ILA-active trial Extracorporele CO2 Removal. Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

Transcriptie

1 ILA-active trial Extracorporele CO2 Removal Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

2 COPD op de IC COPD GOLD IV patienten 50% 2x/jaar acute exacerbatie waarvoor ziekenhuisopname AECOPD patienten op de IC >50% invasieve mechanische beademing nodig Langdurige invasieve beademing bij COPD hoge ziekenhuis mortaliteit tot >70%

3 Opties NIV = non-invasieve ventilatie intubatie ILa-Active (in studieverband) aanpassen behandelcode

4

5

6 Non-invasieve beademing (NIV) faalt Invasieve mechanische beademing (IMV) Spoed intubatie? Complicaties! Invasief? VALI, VILI, VAP Analgosedatie Verminderde mobiliteit: lange termijn consequenties!! Moeilijke weaning? Kosten, mortaliteit Tracheotomie? Complicaties!

7 Is er een tussenstap denkbaar?

8 Non-invasive ventilatie (NIV) faalt Invasieve mechanische beademing (IMV) ila activve

9 Driving force: diffusiegradient voor CO 2 and O 2 tussen de bloedzijde en de gaszijde

10 Extracorporeal Carbon dioxide (CO2) removal Arteriovenous (extracorporeal) CO2 removal Veno-venous (extracorporeal) CO2 removal Partial Extracorporeal Lung Assist CO2 Dialysis Low-Flow CO2 removal Partial Extracorporeal CO2 removal..?? Low-flow CO2 removal Lung assisting renal replacement system

11 Verschil in O2 en CO2 Kinetiek 1L Veneus bloed ml extra O2 dan 100% Saturatie VO2 250 ml/min >5L/ min= ECMO CO2 = H2CO3 Lineaire kinetiek <1L bloed >200ml CO2 Diffusie CO2 > O2

12 Bloed flow & ademhalingsgassen

13

14 -PaO mmhg -FiO % -PAP cmh2o

15

16

17

18

19

20

21

22 Reductie Bijwerkingen - Mechanisch Falen Filters: Fiberdikte - diameter plasmalekkage Primingvolume weerstand Bloed + sweepflow Biocapatibele Coatings niveau antistolling Actief mengen bij fibers: Gasuitwisseling Pompen: Hemolyse Centrifugaal, diagonaal flow, non-occlusive rollerpompen Catheter: Single dual-lumen catheters Systeemsimplificatie

23 Pumpless Arterio-venous CO2 removal

24 Pumpless Arterio-venous CO2 removal AV Drukgradient > 60 mmhg Ischemie door Cannulatie Arterie Liesvaten: Beperking Beweging

25 Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal ila Active (NovaLung) PALP CARDIOHELP (Maquet) Flows 0,5-4,5 L/min: Van ECCO2R tot ECMO

26 Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal DECAP Hemodec HEMOLUNG ALung Flows 0,5L/min: ECCO2R

27 ENDOTRACHEALE TUBE OF CANNULE?

28

29 Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)

30 ARDSnet Study Mortality [%] p<0.05, n=861 * Low Tidal Volume (6ml/kg) High Tidal Volume (12ml/kg) 0 The ARDS Network; NEJM 2000, 342:

31

32

33

34

35

36

37 Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)

38

39 Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)

40 -20 hypercapnische COPD patienten -ECCO2R 15,5F dual-lumen catheter -Hemolung RAS -Bloedflow ml/min -7 NIV en noodzaak tot IMV -2 Niet te weanen aan NIV -11 Niet te weanen aan IMV

41 Groep NIV noodzaak tot IMV Geen intubatie (n = 7)

42 Groep Niet te weanen aan NIV (n = 2) -Geen intubatie, wel intermitterend NIV na ECCO2R Groep Niet te weanen aan IMV (n = 11) -3 ontwent definitief na ECCO2R -2 tijdelijke ontwenning aan ECCO2R Complicaties -2 Major bleedings (transfusion) -1 Trombocytopenie,1 Pneumothorax, 1 DVT -1 Retroperitoneale bloeding

43 -5 hypercapnische COPD patienten aan IMV -dual-lumen catheter in v jug int. -CARDIOHELP -ECCO2R -Vroege detubatie -Fysiotherapie -Primair eindpunt: extubatie 72 uur na starten ECCO2R

44

45 Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie COPD (Bridge to transplant)

46

47

48

49 Complicaties -2 Major (1xChirurgie; 1x Stop ECCO2R), 7 Minor bleedings -Pseudoaneurysma arteria femoralis -1 Heparine Geinduceerde trombocytopenie Commentaar -De Complicaties van IMV groep waren niet bekend -Mean pco2 ECCO2R 84mmHg, IMV 65 mmhg -9 ECCO2R patiënten op LTx lijst, geen in IMV groep -Criteria beginnen ECCO2R vs IMV mogelijk niet gelijk

50

51

52 Plaatsbepaling ECMO gereserveerd voor specialistische centra!! ECCO2R Specialistische centra CVVH Flow?

53

54 -16 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,65m2 -Bloedflow 500 ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 10 L/min

55

56 -10 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,67m2 -Bloedflow ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 4-6 L/min -

57

58 Opzetten - Starten ECMO/ECCO2R Ploeg 24/7 Protocollen Dedicated Intensivisten Hulp Firma/Expertise centrum Cannulatie

59

60 Maag Bloeding! Uitputting: Intubatie Intermitterend NIV Decannulatie

61

62

63