Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen. Medische protocollencommissie Intensive Care

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen. Medische protocollencommissie Intensive Care"

Joost van der Wal
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Titel Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen Datum vaststelling: Datum revisie: Verantwoording: Bron document: Medische protocollencommissie Intensive Care Surviving Sepsis Campaign Guidelines for severe sepsis literatuurstudie Definitie Ernstige sepsis: Sepsis in combinatie met een acute functiestoornis van één of meerdere organen zoals hypoxie, hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg, MAP <70 mm Hg of een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 40 mmhg of een systolische bloeddruk <10 de percentiel voor de leeftijd) of tekenen van hypoperfusie (lactaatacidose, oligurie, veranderd bewustzijn). Septische shock: Sepsis geassocieerd met hypoperfusie, orgaanfalen of hypotensie die niet herstelt na volumetoediening, zodat er voor de behandeling vasopressoren nodig zijn. Aanbevelingen 1. Initiële resuscitatie: Start de behandeling van ernstige sepsis/septische shock zo snel mogelijk. De volgende streefwaarden dienen binnen 6 uur bereikt te worden (Graad I C): a) MAP 65 mmhg b) Urineproductie 0.5 ml/kg/uur c) Daling van lactaat > 20% per 2 uur d) Centraal veneuze saturatie (ScvO 2 ) > 70% of gemengd veneuze saturatie (SvO 2 ) > 65% De eerste stap voor het bereiken van deze streefwaarden is volumesuppletie (Graad 1 B). Gebruik Ringerslactaat (Graad I B). HES 6% 130/0.4 (Volulyte ) of andere colloïden worden niet meer gebruikt en ook voor correctie van hypoalbuminemie d.m.v. albumine-infusie is geen plaats. Volumesuppletie geschiedt middels bolussen van ml in korte tijd (15-30 minuten), eventueel (meerdere malen) herhaald. Indien na volumetoediening van ml/kg nog altijd een MAP < 65 mmhg bestaat: start vasopressoren (zie verder). Vasopressie wordt eerder gestart (samen met volumetherapie) indien de MAP < mmhg is. Indien de ScvO 2 na volumeresuscitatie bij een MAP 65 mmhg nog altijd <70% is, of de lactaatdaling < 20% per 2 uur bedraagt: toediening

zoals hypoxie, hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg, MAP <70 mm Hg of een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 40 mmhg of een systolische bloeddruk <10 de percentiel voor de

2 dobutamine tot maximaal 6 µg/kg/min (Graad 2C). Een alternatief (met name bij patiënten met een tachycardie > 120/minuut) is milrinone (geen oplaaddosis, onderhoud: µg/kg/min). Bij patiënten die naast noradrenaline ook positief inotrope behandeling krijgen is nadere monitoring van de cardiale functie aangewezen. Preferentieel gebeurt dit met een echocardiogram. Eventueel kan ook een Swan-Ganz of Picco katheter gebruikt worden. Indien de ScvO 2 na volumeresuscitatie bij een MAP 65 mmhg >> 70% is en de lactaatdaling < 20% per 2 uur bedraagt: overweeg het gebruik van nitroglycerine (dosering µg/kg/min) (Graad 2C). Na de initiële resuscitatiefase is de behoefte aan volumetherapie minder en neemt de effectiviteit van volumebolussen af. In deze fase is een positieve vochtbalans geassocieerd met slechtere uitkomst en is een restrictief vloeistofbeleid aangewezen. Indien het hartminuutvolume < 10% stijgt na een adequate vloeistofbolus dan o.h.a. in de volgende 6 uur geen vloeistofbolus meer toedienen. Zeker in deze fase is het verrichten van een Passive Leg Raising (PLR) test voorafgaand aan een vloeistofbolus gewenst om de vloeistofresponsiviteit te voorspellen. Voor het beoordelen van een PLR test moet een maat voor cardiac output gebruikt worden (VTI bij ECHO, Pulse contour bij Picco of ETCO 2 ). Het gebruik van dynamische parameters (PPV, SPV, SVV) voor het voorspellen van vloeistofresponsiviteit is alleen betrouwbaar bij gecontroleerd beademende patiënten met een teugvolume > 8ml/kg en aanwezigheid van sinusritme (Graad I B). De PLR test heeft derhalve de voorkeur. 2. Algemene maatregelen. Zorg voor adequate oxygenatie en ventilatie (Protocol Mechanische Beademing). Corrigeer electrolietstoornissen zoals hypoglycemie en hypocalciëmie 3. Infectie. Neem adequate infectiediagnostiek af (Graad IC) voorafgaand aan antibiotica toediening en start binnen het eerste uur met breed-spectrum antibiotische behandeling (Graad IB). Zoek actief naar infectiebronnen (katheters, abcessen, wonden, etc) die de sepsis onderhouden en zorg voor broncontrole binnen 6 uur (Graad ID). Antibioticatherapie dient iedere 24 uur geëvalueerd te worden en eventueel op basis van kweekuitslagen en klinische beloop te worden gewijzigd (Graad IC). Stop antibiotica indien het klinisch syndroom niet veroorzaakt wordt door een infectie (Graad ID). Zie Protocol antibiotische behandeling op de IC 4. Streefwaarden na initiële resuscitatie. Behandeling is gericht op verbetering van de microcirculatie en orgaanfuncties en geschiedt op geleide van de onderstaande parameters: a) MAP 65 mm Hg b) Diurese > 0,5 ml/kg/uur c) Lactaat < 2 mmol/l d) Verbetering bewustzijn en perifere circulatie (warme acra) 5. Hypotensie. Beoordeel eerst of verdere volume resuscitatie zinvol is (dynamische parameters). Indien volumeresuscitatie onvoldoende effect heeft: start catecholaminen. Het wordt sterk aanbevolen om een echocardiogram te maken. a) Eerste keuze noradrenaline (Graad IC) in een dosering van µg /kg/min. Indien het echocardiogram een slecht contractiepatroon laat zien of

Eventueel kan ook een Swan-Ganz of Picco katheter gebruikt worden.

3 bij een centraal veneuze saturatie < 70% dobutamine toevoegen in een dosering van 2 6 µg/kg/min (Graad IC). Bij patiënten met een polsfrequentie > 120/min wordt milrinone geadviseerd (geen oplaaddosis, onderhoud: µg/kg/min (zie later). Streven naar supranormale waarden wordt niet geadviseerd (Graad IB). b) Bij een hoge dosering van noradrenaline (>1µg/kg/min) en onvoldoende effect (refractaire shock) overweeg bij volwassen patiënten toediening van vasopressine ( E/min), terlipressine (Graad IB) of adrenaline ( µg/kg/min) (Graad IIB). Beleid m.b.t. corticosteroïden: zie later 6. Vaatverwijders. Als patiënten na adequate volume- en catecholaminetoediening hemodynamisch stabiel zijn maar nog altijd een slechte perifere circulatie vertonen of de lactaatdaling < 20% per 2 uur bedraagt, kan men overwegen een vaatverwijder te gebruiken (Graad II D). De eerste keus is hierbij nitroglycerine in een dosering van µg/kg/min. Een andere optie is een phosphodiësteraseremmer (Graad II D). Op onze afdeling wordt hiervoor milrinone gebruikt in een dosering van µg/kg/min. Er wordt geen oplaaddosering gegeven. 7. Bloedproducten. Geef rode bloedceltransfusie op geleide van het hemoglobinegehalte. De transfusiedrempel is een Hb < 4.5 mmol/l (Graad I B). Bij actieve cardiale ischaemie is de transfusiedrempel: Hb < mmol/l (Graad II C). Er is geen plaats voor routinematig toediening van FFP ter correctie van stollingsafwijkingen zonder bloedingneiging (Graad II D). Thrombocytentransfusie is aangewezen indien thrombocyten < 20 x 10 9 /l (Graad II D). Bij een significant risico op bloeding (invasieve ingrepen) dient het trombocyten aantal > 50 x 10 9 /l te zijn 8. Corticosteroïden. Bij patiënten, die ondanks adequate volumesuppletie een dosering noradrenaline > 0.5 µg/kg/min nodig hebben gedurende > 3 uur wordt hydrocortison toegediend in een dosering van 3 dd 100 mg iv. Er wordt geen Synacthen test meer verricht vanwege het gebrek aan diagnostische waarde voor het vaststellen van bijnierschorsinsufficiëntie. De eerste gift hydrocortison moet toegediend worden < 24 uur na het bereiken van de criteria. De behandelduur is maximaal 7 dagen, hierna stoppen zonder afbouwschema. Hydrocortison kan binnen 7 dagen gestopt worden zonder afbouwschema indien de noradrenalinebehoefte < 0.1 µg/kg/min komt. 9. Glucose controle en voeding. Streef naar serum glucosewaarden 6-8 mmol/l (Graad II B). Voorkom hypoglycemie. Start vroeg enterale voeding. Indien enterale voeding niet mogelijk is, niet direct parenterale voeding toepassen (Zie protocol Voeding) 10. Profylaxe. Mits geen contra-indicaties aanwezig, geef diepe veneuze thrombose profylaxe en stress ulcus profylaxe (Graad I A). Zie hiervoor de richtlijn stress ulcus profylaxe en trombose profylaxe. Opmerkingen: er is geen plaats voor de toediening van natriumbicarbonaat ter correctie van een metabole acidose zolang de ph > 7.15 is (Graad IB)

$b) Bij een hoge dosering van noradrenaline (>1µg/kg/min) en onvoldoende effect (refractaire shock) overweeg bij volwassen patiënten toediening van vasopressine (0.01 0.$

4 Schema Lactaat < 20% in 2 uur ScvO2 70% ScvO2 < 70% NTG μg/kg/ min Volume responsief? Hypoxemie SaO2 < 92% Anemie Hb<4.5 mmol Pijn, koorts agitatie Ja Nee FiO2 PEEP PC - > 4.5 Bij ischemie Hb > 6.0 Analgesie Sedatie Antipyretica Ringerlactaat 250 cc Controleer effect op CO Dobutamine 2-6 μg/kg/min ScvO2 > 70% Alternatief Milrinone

5 mmol Pijn, koorts agitatie Ja Nee FiO2 PEEP PC - > 4.5 Bij ischemie Hb > 6.

5 Niveau aanbevelingen Het GRADE systeem bestaat uit 2 componenten: de kracht van de aanbeveling uitgedrukt in het cijfer I (sterke aanbeveling) of II (zwakke aanbeveling) en de kwaliteit van het bewijs waarop deze aanbeveling is gebaseerd uitgedrukt in de letters (A t/m D). Bij de toebedeling van het cijfer worden potentiële voordelen en nadelen tegen elkaar afgewogen. Graad A: Graad B: Graad C: Graad D: Ondersteund één of meerdere RCT s van optimale kwaliteit Ondersteund door RCT s van niet optimale kwaliteit of uitstekende observationele studies Ondersteund door één of meerdere goede observationele studies Ondersteund door patiënten series of mening van experts

Bij de toebedeling van het cijfer worden potentiële voordelen en nadelen tegen elkaar afgewogen.

Vergelijkbare documenten

Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock. Medische protocollencommissie Intensive Care

Titel Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock Datum vaststelling: 04-2008 Datum revisie: 04-2010 Verantwoording: Bron document: Medische protocollencommissie Intensive Care Surviving