Medische zorgverlening bij een acute bloeding en hemorragische shock

Transcriptie

1 Medische zorgverlening bij een acute bloeding en hemorragische shock Jan J. De

2 Inleiding Acute bloeding vaak trauma geassocieerd Mortaliteit na trauma in Belgie erg hoog Focus op acute bloeding bij optimalisatie zorgprocessen Belangrijke nieuwe inzichten

3 Inleiding Trauma-induced coagulopathie Diffuse bloeding Onevenwicht in balans pro/anticoagulatie, plaatjes, endotheel, fibrinolyse Secundaire coagulopathie Consumptie Dilutie Acidose en hypothermie

4 Inleiding Oorzaken majeure bloeding divers Trauma Gastro-intestinale bloeding Heelkunde Peroperatief Postoperatief Postpartum bloeding Belang medicatie niet onderschatten

5 Wat is een majeure bloeding? Niet zo eenvoudig te definieren Meestal post-hoc diagnose >10/20E per 24h >4E/h Bij trauma score systemen Meestal inschatting van arts Soms laattijdig vastgesteld soms ook te vroeg behandeld

6 Aanpak van majeure bloeding 1. Bloedingscontrole 2. Herstel stolling 3. Herstel intravasculair volume Tot op aanvaardbaar niveau Betere outcome Veel aspecten - vertaald in majeur bloedings protocol

7 Bloedingscontrole is prioritair Snelle diagnostiek cruciaal Tijd tot bloedingscontrole <60min Soms evident Context, echografie, kliniek Soms minder evident Vb polytrauma, GIB CT angiografie ter lokalisatie

8 Bloedingscontrole Heelkunde Trauma Postoperatieve setting Interventionele radiologie Sterke toename in belang Endoscopie Gastro-intestinale bloeding

9 Hemostatische resuscitatie Herstel intravasculair volume en stolling Gericht op minimale perfusie Niet langer ongelimiteerd vocht toedienen Minder crystalloiden meer bloedcomponenten Hypotensieve resuscitatie Target systolische RR 90mmHg (uitz. TBI) Bolus infusie vb 250mL Tot bloeding onder controle

10 Hemostatische resuscitatie Plasma en trombocyten vroeg toedienen Target ratio RBC:FFP:Trombocyten 1.5:1:1.5 Tranexaminezuur Exacyl Calcium Geen rol voor fibrinogeen, factor VIIa of PCC

11 Nadelige effecten van transfusie Coagulopathie Hypothermie Acidose Electrolyten stoornissen Infecties Gestoorde immuniteit

12 Triggers voor transfusie: ABC score Assessment of Blood Consumption score Penetrating mechanism Emergency dept SBP 90 mmhg Emergency dept HR 120 bpm Positive FAST Nunez TC et al., J Trauma 2009, 66:

13 Triggers voor transfusie - praktisch Gebaseerd op hemodynamische instabiliteit met sterk vermoeden van persisterende bloeding ABC score als leidraad (trauma) Klinische ervaring

14 Don t forget: adjuvante strategieën Preventie hypothermie Vloeistoffen verwarmen Pelvic sling Tourniquet

15 Monitoring stolling Klassieke stollingstesten geven onvolledig resultaat Tijdrovend Plaatjes moeilijk in te schatten Geen fibrinolyse evaluatie Functionele stollingstesten TEG, Sonoclot Goede inschatting van verschillende componenten van stolselvorming

16 Monitoring stolling Visco-elastische assays

17 Monitoring stolling Visco-elastische assays

18 Majeur bloedingsprotocol UZGent Integratie diagnostiek en behandeling Schematisch overzicht van globale aanpak (Targets Therapie Monitoring Interventies) Transfusie strategie en communicatie met bloedbank

19 Vermoeden actieve bloeding en hemodynamische instabiliteit Acitvatie MTP (staflid) Baseline labo met ABG (+/- TEG) Contacteer BB Targets Therapie Monitoring Interventies Voor bloedingscontrole 1. RRs 90mmHg behalvetbi 2. Tijd tot bloedingscontrole <60min 3. Normothermie 4. Ca ++ >1,10 1. TXA (<3h natrauma): 1g/100mL in 10 min, verder 125mg/h gedurende 8h 2. Bloed componenten zie deel 2 3. Ca Labo 2. Ca ph BE 4. Temperatuuur 5. (TEG) 1. IV x2 2. Astopad 3. Fluido/Belmont 4. Tourniquet 5. Pelvic sling Ne bloedingscontrole 1. MAP Normothermie 3. ph>7,2 4. Ca ++ >1,10 Individuele componenten op basis van a) TEG b) Kliniek en standaard labo 1. TEG 2. Temperatuur 3. Hb 4. ph 5. Ca Astopad/ Verwarmmatras 2. Fluido fluid warmer 3. Belmont rapid infuser

20 Targets Therapie Monitoring Interventies Voor bloedingscontrole 1. RRs 90mmHg behalvetbi 2. Tijd tot bloedingscontrole <60min 3. Normothermie 4. Ca ++ >1,10 1. TXA (<3h na trauma): 1g/ 100mL in 10 min, verder 125mg/h gedurende 8h 2. Bloed componenten zie deel 2 3. Ca Labo 2. Ca ph BE 4. Temperatuuur 5. (TEG) 1. IV x2 2. Astopad 3. Fluido/Belmont 4. Tourniquet 5. Pelvic sling Na bloedingscontrole 1. MAP Normothermie 3. ph>7,2 4. Ca ++ >1,10 Individuele componenten op basis van a) TEG b) Kliniek en standaard labo 1. TEG 2. Temperatuur 3. Hb 4. ph 5. Ca Astopad/ Verwarmmatras 2. Fluido fluid warmer 3. Belmont rapid infuser

21 Bloedgroep gekend? Neen Ja BB stap 2 BB stap 1 Patient Start O NEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB ** MHP pack1 $ 6E O NEG PRBC 4E AB plasma MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes MHP pack2 $ 6E ABOcomp PRBC (typesp) 4E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes Patient STOP MTP wanneer bloeding onder controle contacteer BB

22 Samengevat Bloedingscontrole eerste prioriteit bij majeure bloeding Stollingsstoornissen frekwent hemostatische resuscitatie Combinatie PRBC, plasma en trombocyten Restrictief gebruik crystalloiden Identificatie oorzaak essentieel Majeur bloedingsprotocol Gecoordineerde aanpak diagnostiek en behandeling Geschikte infrastructuur