Protocol vochtbeleid kinderen < 40 kg IC kinderen

Transcriptie

1 Protocol vochtbeleid kinderen < 40 kg IC kinderen Datum vaststelling: 15 okt 2015 Auteurs Kinder IC Versie: 1.1 Datum revisie: 15 okt 2018 Verantwoording: Medische protocollencommissie Kinder IC Brondocument: Literatuurstudie Coördinator: Carin Verlaat Inleiding Vochtbehoefte: De onderhoudsbehoefte is het vocht dat een gemiddeld niet-ziek kind nodig heeft, voor het metabolisme inclusief insensible loss en urineproductie. Dit protocol gaat uit van een kortdurend onderhoudsinfuus (<24 u) in een normale situatie, dwz geen dehydratie, geen diabetische keto-acidose, geen neurotrauma, geen doorgaande verliezen, normale nierfunctie, normale hartfunctie etc. Indien een kind gedurende meerdere dagen niet enteraal gevoed kan worden en afhankelijk blijft van een onderhoudsinfuus, moeten regelmatig controles plaatsvinden van electrolyten, glucose en moet parenterale voeding worden overwogen. Voor vrijwel alle richtlijnen geldt een niveau van aanbeveling E. 1

2 Aanbevelingen 1. Onderhoud vocht De onderhoudsbehoefte aan water wordt gebaseerd met de regel (Tabel 1) 1. Tabel 1: de regel Gewicht Onderhoud vocht / uur (inclusief flow voor lijnen, medicatie etc) 5-10 kg 4 ml/kg kg 40 ml + 2 ml/kg voor elke kg van kg kg 60 ml + 1 ml/kg voor elke kg boven de 20 kg Voor neonaten tot 5 kg gelden de regels in tabel 2 Tabel 2: Vochtbehoefte (ml/kg/u) a terme neonaat Levensdag >36 weken postconceptioneel ml/kg/u ml/kg/u ml/kg/u 4 4 ml/kg/u ml/kg/u ml/kg/u 7 6 ml/kg/u Na dag 7, tot gewicht 5 kg 5-6 ml/kg/u Bij doorgaande verliezen bv bij postoperatieve patiënten met aanhoudend bloedverlies, interstitiële vochtverplaatsing, en bij koorts moet het onderhoud worden bijgesteld. 2

3 2. Type vloeistof Het toedienen van hypotone vloeistoffen kan leiden tot hyponatriëmie. Hierdoor kan onder andere cerebraal oedeem ontstaan. Kinderen zijn hiervoor extra gevoelig. Daarom wordt aanbevolen om in ieder geval vanaf de leeftijd van 3 maanden isotone vloeistoffen te geven. In standaardgevallen wordt gekozen voor NaCl 0.9% 2-5. Risico bij het toedienen van fysiologisch zout als onderhoudsinfuus indien dit gedurende langere tijd wordt gegeven is het ontstaan van een hyperchloremische acidose. In die gevallen kan worden gekozen voor een gebalanceerde zoutoplossing (ringerlactaat). Ringerlactaat bevat echter een lager Na gehalte en bevat K (tabel 3). Het lactaat uit ringerlactaat kan in de lever worden omgezet naar glucose en bicarbonaat of naar CO2 en H2O. Indien gekozen wordt voor fysiologisch zout, overweeg dan het toevoegen van Kaliumchloride (20-40 mmol/l) aan de infuusvloeistof indien er sprake is van risico op hypokaliemie of langdurige toediening van fysiologisch zout. Voorwaarde is wel, dat de nierfunctie normaal is. Tabel 3. Samenstelling isotone iv vloeistoffen Type vloeistof Na K Cl Ca Overig (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) NaCl 0.9% Ringer s lactaat Lactaat 28 mmol/l Er zijn in de literatuur onvoldoende gegevens voorhanden voor zuigelingen < 3 maanden. De Natriumbehoefte voor kinderen < 10 kg is ongeveer 3 mmol/kg/dag. Een eventuele druklijn met bijvoorbeeld heparine/zout moet worden meegerekend bij de Natriumbehoefte (druklijn van 48 ml/dag = 7 mmol Na/dag). 3

4 2. Glucose intake of niet? Grotere kinderen en ook de meeste zuigelingen kunnen gedurende beperkte tijd hun glucosespiegel op peil houden zonder intraveneuze glucosetoediening. Indien er risico bestaat voor het ontstaan van hypoglycaemieën, moet de infuussnelheid van de NaCl 0.9% worden verminderd en extra glucose worden bijgegeven in de vorm van glucose 10% (indien perifeer infuus) of glucose 20% of gluc 50% (alleen over centrale lijn). De literatuur geeft geen harde grenzen 6. De volgende kinderen zijn at risk voor hypoglycaemie 6 : - Kinderen met cachexie - Kinderen met metabole stoornissen - Kinderen met ernstige infecties of sepsis - á terme geboren zuigelingen tot de leeftijd van 3 maanden - ex-prematuren met een postconceptionele leeftijd < 60 weken - kinderen die lang hebben gevast Controleer de glucose-waarden bij risico-kinderen de eerste 12 uur frequent (bijvoorbeeld a 4 uur). Indien de glucose-waarden stabiel blijven, kunnen de controles worden verminderd. Geef bij risico-kinderen 2-3 mg/kg/min bij gezonde kinderen en 3-5 mg/kg/min bij a terme neonaten. Indien er sprake is van een metabole aandoening, kan het zijn dat een hogere glucose intake nodig is (bv 5-8 mg/kg/min). REKENVOORBEELD: Zuigeling 3 kg Gewicht 3 kg Intake /uur Intake Totale vochtintake / uur 15 ml/u = 5 ml/kg/u NaCl 0.9% 7 ml/u = 8 mmol Na/kg/dag Gluc 10% 8 ml/u = 4 mg/kg/min gluc Hoewel de Na intake hier hoger is dan de gebruikelijke aanbevelingen, zijn in de literatuur geen evidente risico s beschreven van hyperna bij gebruik van isotone vloeistoffen. Indien een zuigeling voor langere tijd afhankelijk is van een onderhoudsinfuus, moeten zowel de glucose- als Natriumwaarden worden gecontroleerd en het infuusbeleid hierop zo nodig worden bijgesteld. 4

5 Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen Literatuur 1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19: McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol/l of sodium versus 77 mmol/l of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015;385: McNab S, Ware RS, Neville KA, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. The Cochrane database of systematic reviews 2014;12:CD Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. The Journal of pediatrics 2014;165:163-9 e2. 5. Padua AP, Macaraya JR, Dans LF, Anacleto FE, Jr. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review. Pediatric nephrology 2015;30: Peroperatief vochtbeleid bij kinderen. df.) 5