Voorbeelden informatiepakketten

Transcriptie

1 Bijlage 1 Voorbeelden informatiepakketten 4.3 Overdracht OK-verkoeverafdeling Hieronder wordt de overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling besproken. De overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling betreft de volgende onderdelen: 1. Het daadwerkelijk overplaatsen van de patiënt; 2. Het overdragen van: a. gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie; b. het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling; c. bijzonderheden. De recoveryverpleegkundige (dan wel MC/ IC verpleegkundige) controleert of het dossier compleet is. De overdracht vindt plaats tussen de anesthesioloog / anesthesiemedewerker en de recoveryverpleegkundige. De overdracht is gestructureerd en vindt plaats aan de hand van een checklist; de gegevens zijn voor alle betrokken behandelaars beschikbaar. Er is één geïntegreerde overdracht voor de chirurgische en anesthesiologische behandeling..3a Gegevens patiënt, de operatie en de anesthesie De volgende patiëntgegevens worden overgedragen: - identiteit patiënt (naam en geboortedatum, controleren aan de hand van polsbandje en EPD/status); - relevante gegevens preoperatieve screening (inclusief allergie). De checklist die is ingevuld bij de sign-out wordt overgedragen (inclusief antibiotica, (her)starten antistolling). Minimaal de volgende operatiegegevens worden tevens mondeling overgedragen: - verrichte operatie (electief/acuut + zijde); - relevante bijzonderheden die besproken zijn tijdens sign-out; - is de operatie volgens planning verlopen (ja/nee), duur, met/zonder complicaties; - is de anesthesie volgens planning verlopen (ja/nee), (techniek, locoregionale technieken, monitoring/lijnen), met/zonder complicaties; - eventuele bijzonderheden die peroperatief bijsturing nodig maakten (bijvoorbeeld respiratoir, circulatoir); - relevante informatie voor de postoperatieve periode (bijvoorbeeld bloedverlies, laatste Hb, vochtbalans, diurese, temperatuur)..3b Het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling In de checklist die is besproken bij de sign-out staan de afspraken met betrekking tot het medisch en verpleegkundig beleid. Bijzonderheden worden ook mondeling overgedragen. 3

2 4 Bij de overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling wordt het volgende besproken en vastgelegd: - Opdrachten met betrekking tot de behandeling op de verkoever: vochtbeleid; pijnbehandeling; PONV; vitale functies; zuurstoftoediening/beademing; vocht/transfusiebeleid; lichaamstemperatuur; urine (bladderscan/blaascatheter); medicatie starten / continueren; inotropie afbouwen, etc; neurologische controle (o.a. motoriek bij regionale anesthesie); houding; hygiëne. - opdrachten met betrekking tot controles en terugkoppeling naar anesthesioloog/operateur (wond, drains, lab, ecg/röntgen, locoregionale pijnbestrijding, wondcontrole, etc.); - opdrachten met betrekking tot consulten; - verwachte verkoeverperiode volgens protocol ziekenhuis; - onder welke voorwaarden patiënt naar afdeling mag worden overgeplaatst (Aldrete/VAS, ontslagcriteria IC/MC volgens protocol ziekenhuis); - familie ingelicht ja/ nee. Als de behandelaars willen afwijken van het afgesproken beleid dienen ze dit eerst af te stemmen met de eindverantwoordelijke en dit vast te leggen in het dossier. Aanbevelingen Bij aankomst op de verkoeverafdeling vindt een gestructureerde overdracht plaats van de volgende gegevens: - items van de sign-out op OK aan de hand van de checklist; - het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling; - bijzonderheden. De gegevens zijn voor alle betrokken behandelaars beschikbaar. Tijdens het verblijf op de verkoeverkamer is de anesthesioloog eindverantwoordelijk. De operateur blijft verantwoordelijk voor het chirurgische gedeelte. Ten behoeve van patiënten die postoperatief opgenomen worden op de IC of MC, dienen lokaal afspraken gemaakt te worden over de verantwoordelijkheden met betrekking tot het chirurgische, anesthesiologische en eventueel intensivistische deel van de zorg. Indien patiënten worden verpleegd op afdelingen die daar niet primair voor zijn ingericht (verkoeveren op andere afdeling dan verkoeverafdeling, verpleging op niet-chirurgische verpleegafdeling) is de anesthesioloog (verkoeveren) dan wel de operateur (verpleging) ervoor eindverantwoordelijk dat op deze afdelingen de juiste zorg geboden kan worden. 4

3 Als patiënten worden verpleegd op afdelingen die daar niet primair voor zijn ingericht en er twijfel bestaat of op deze afdeling de benodigde zorg kan worden geboden, dient overleg plaats te vinden met de verantwoordelijke van deze afdeling..3c Bijzonderheden Nader in te vullen..4 Ontslag van de verkoeverkamer.4.1 Voorbereiding voor ontslag Een patiënt komt in aanmerking voor ontslag naar de verpleegafdeling wanneer hij/zij voldoet aan de volgende criteria: - PAR (post anesthesia recovery) score is goed volgens de lokale criteria (zie indicator NVA). In geval van verblijf op IC of MC gelden de reguliere ontslagcriteria; - pijnscore is goed volgens de lokale criteria. Als er twijfel is of op de ontvangende afdeling de benodigde zorg geboden kan worden overlegt de anesthesioloog, voordat de patiënt wordt overgeplaatst, met de verantwoordelijke op deze afdeling. Aanbeveling Stopmoment VI: ontslag verkoeverafdeling Voordat de patiënt de verkoeverafdeling verlaat, vindt controle plaats van de toestand van de patiënt aan de hand van de afgesproken ontslagcriteria. De anesthesioloog is er voor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien - PAR (post anesthesia recovery) score is goed volgens de lokale criteria (in geval van verblijf op IC of MC gelden de reguliere ontslagcriteria) - Pijnscore is goed volgens de lokale criteria Indien de postoperatieve zorg onder verantwoordelijkheid valt van de intensivist of andere specialist is deze eindverantwoordelijk voor ontslag naar de verpleegafdeling..4.2 Overdracht verkoeverkamer (chirurgische) verpleegafdeling Als de patiënt postoperatief op de IC of MC verpleegd wordt is deze paragraaf ook van toepassing op de overdracht van IC/MC naar verpleegafdeling. Voor vertrek van de verkoeverafdeling wordt door de afdelingsverpleegkundige gecontroleerd of het dossier compleet en beschikbaar is. De overdracht zelf vindt plaats tussen een recoveryverpleegkundige en de verpleegkundige van de verpleegafdeling.

4 Bij de overdracht van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling wordt het volgende besproken en vastgelegd: - patiëntgegevens als boven; - operatie en anesthesiegegevens als boven; - beloop recoveryperiode (duur van verblijf, vitale parameters, medicatie, vocht/bloedbalans, etc.); - veranderingen in beleid met betrekking tot de recoveryperiode: - post anesthesia recovery score, incl pijnscore/aldrete; - controles die moeten worden uitgevoerd op verpleegafdeling: wondcontrole, drains; temperatuur; pijn en misselijkheid; relevante gegevens voor de vitaal bedreigde patiënt (zie VMS-thema: circulatie: HR< of >1/min, bloeddruk syst< 90 of > 0mmHg, respiratie <8 of > /min, O2 sat <90, bewustzijnsdaling </= 2 punten); urineproductie (bladderscan/blaascatheter). - opdrachten met betrekking tot: respiratie (zuurstof, vernevelvoorschrift, fysiotherapie); circulatie; enteraal en parenteraal vochtbeleid; starten voedselinname; medicatie; houding; diagnostiek (lab, röntgen, e.c.g.). - nummers waaronder chirurg en anesthesioloog bereikt kunnen worden (24/7); - informeren patiënt/familie; - voorwaarden voor ontslag. Tevens wordt de checklist zoals besproken en ingevuld op de operatiekamer overgedragen. De medische overdracht geschiedt van anesthesioloog en operateur naar verantwoordelijke arts op de afdeling (schriftelijk of digitaal) : - identificerende gegevens patiënt; - informatie over operatie en anesthesie; - postoperatief zoals vastgelegd bij de sign-out. Lokaal moet duidelijk zijn welke opdrachten door de verpleegkundigen dienen te worden uitgevoerd en welke door de zaalarts. Verantwoordelijkheden: lokaal worden afspraken gemaakt en schriftelijk vastgelegd wie verantwoordelijk is voor de postoperatieve pijnbestrijding. 6

5 Aanbevelingen De overdracht van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling vindt gestructureerd plaats tussen de recoveryverpleegkundige en de afdelingsverpleegkundige aan de hand van een checklist. Minimaal de volgende gegevens worden overgedragen: - items van de sign-out op OK aan de hand van de checklist; - post anesthesia recovery (PAR) score (of reguliere ontslagcriteria van IC of MC) en pijnscore; - beloop en veranderingen in beleid met betrekking tot de recoveryperiode; - wijzigingen ten opzichte van de preoperatieve medicatieopdrachten inclusief de reden van wijziging. De medische informatie ten behoeve van de overdracht van anesthesioloog en operateur naar de arts die de verantwoordelijkheid heeft voor de uitvoering van het postoperatieve medische beleid op de afdeling is vastgelegd in het medisch dossier en bevat tenminste: - items van de sign-out op OK; - bijzonderheden met betrekking tot het verblijf op de verkoeverafdeling; - wijzigingen in postoperatieve afspraken ten opzichte van afspraken die zijn vastgelegd bij de sign-out inclusief de reden van wijziging; - wijzigingen ten opzichte van de preoperatieve medicatieopdrachten inclusief de reden van wijziging.. Transport naar verpleegafdeling na overdracht Het besluit dat de patiënt vervoerd kan worden naar de verpleegafdeling wordt genomen onder eindverantwoordelijkheid van de anesthesioloog. De patiënt wordt door twee personen getransporteerd; hieronder bevindt zich een verpleegkundige. Aanbeveling Transport van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling wordt uitgevoerd door twee personen, waarvan tenminste één verpleegkundige. 7