Tergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus DA HILVERSUM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Tergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus DA HILVERSUM Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Mevrouw ri.utrecht@igz.nl Onderwerp Focusbezoek Dagbehandeling 3 juli VGR Geachte heer Den Hollander, Bijlagen 1 In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 3 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan Tergooi ziekenhuis, locatie Blaricum. De inspectie bezocht de afdeling dagbehandeling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een gynaecoloog. Daarnaast heeft zij een aantal dossiers en/of protocollen ingezien. In de bijlage vindt u het vastgestelde rapport van de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting. Uw opmerkingen op het concept rapport zijn daarin verwerkt. Dit heeft geleid tot twee andere beoordelingen. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat Tergooi ziekenhuis Blaricum op de getoetste onderdelen niet volledig voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen waarop onvoldoende wordt gescoord voldoet u niet aan de geldende richtlijn. Ik vraag u hierop maatregelen te nemen binnen drie maanden. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier een onderdeel van zijn. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Mevrouw Senior inspecteur 1 Richtlijnen: Het preoperatieve traject (2010), Het postoperatieve traject (2013), Overdracht van medicatie gegevens in de keten (2008), Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Standpunt KPMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010), standpunt NVA Electieve ingrepen in kleine locaties (2012). Pagina 1 van 5

2 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek ALGEMEEN 1 Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (w.o. leeftijdsgrens > en > kwetsbare ouderen, ASA-klasse) 2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen) 2 Procedure rond opname. Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling artsassistent/medisch specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt, dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en risico's) 3. Actueel en volledig medicatieoverzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie) 5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen? 3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen? 4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Verificatie thuissituatie 2. Opstellen voorlopige ontslagbrief 3. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 4. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of artsassistent) 5. Zijn er afspraken inzake eventuele overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt 5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd, met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Pagina 2 van 5

3 5b De ontslagbrief is digitaal/per post verstuurd. 6a Medische overdracht. Op de dag van ontslag (< 24 uur) is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen (ingrijpende wijzigingen in medisch beleid) door de opvolgende zorgverleners ontvangen. 6b Bij overdracht (naar opvolgende zorgverlener) is een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens beschiknaar, zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg maar zeker binnen 24 uur. 7 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd voor monitoring en sturing (managementinformatie voor verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals onder andere: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie; - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen; - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener. Toelichting: Afbakening zorgaanbod Een document waarin het zorgaanbod dagbehandeling is vastgelegd, is niet aanwezig. Het ziekenhuis verwijst naar afzonderlijke protocollen waarin wordt aangegeven of een behandeling in dagbehandeling kan worden uitgevoerd. Een overall overzicht van behandelingen die in dagbehandeling plaats vinden, vastgelegd in een zorgbeleidsplan, ontbreekt. Hierdoor scoort dit onderdeel een onvoldoende. De verpleegkundige vertelde dat er geen patiënten onder de 16 jaar opgenomen worden, er is geen leeftijd bovengrens afgesproken voor patiënten; ASA klasse 1 t/m 3 worden behandeld op de afdeling, waarbij wordt toegelicht dat de anesthesioloog besluit of een patiënt met ASA klasse 3 op de dagbehandeling opgenomen kan worden. Als verpleegkundigen aangeven het onverantwoord te vinden, dan wordt een patiënt niet opgenomen op de dagbehandeling. Desgevraagd werd aangegeven dat patiënten in dagbehandeling worden opgenomen voor de specialismen gynaecologie, urologie (blaasspoeling, hydrocele, circumcisie, spermatocele), oogheelkunde (cataract), KNO en MDL. Procedure rond opname Een document met opnamecriteria was tijdens het inspectiebezoek door de verpleegkundige niet vindbaar en is niet nagestuurd. In reactie op het concept rapport is aangegeven dat de arts op basis van zijn klinische blik beoordeelt of een patiënt ontslagen kan worden, hetgeen geen antwoord geeft op de vraag of er opnamecriteria zijn benoemd voor dagbehandeling. Om die reden is de score onvoldoende. De verpleegkundige benoemde tijdens het gesprek met de inspectie wel een aantal opnamecriteria. De arts besluit tot opname op dagbehandeling en bespreekt dit met de patiënt; op de dagbehandeling werken geen arts-assistenten. Patiënten bezoeken voorafgaand aan de opname de POS poli, indien een anesthesist bij de ingreep betrokken is. Een volledig en actueel medicatieoverzicht wordt door de arts in het Pagina 3 van 5

4 EPD gezet. De verpleegkundige checkt dit bij opname en vraagt de patiënt of hij de dagelijkse medicatie wel/niet volgens afspraak ingenomen heeft, bijvoorbeeld antistolling. Daarnaast vraagt de verpleegkundige of er zich wijzigingen hebben voorgedaan na het invullen van de vragenlijst. Procedure bij verblijf Per ingreep bestaat een folder met nazorginstructies, waarvan de inspectie er één heeft ingezien. Voordat de patiënt naar de dagbehandeling gaat, staan de postoperatieve instructies in het patiëntendossier. De verpleegkundige vertelde dat de arts de nazorg instructies in het dossier schrijft en dat de verpleegkundige de instructies overneemt in de folder met instructies (ontslaginfoboekje) die de patiënt mee krijgt bij ontslag. De praktijk laat zien dat nazorginstructies worden vastgelegd en meegegeven met de patiënt, het verdient aanbeveling deze werkwijze te documenteren in een protocol. Procedure rond ontslag Het document ontslagcriteria was tijdens het inspectiebezoek niet te vinden en is niet nagestuurd. In reactie op het concept geeft het ziekenhuis aan dat de ontslagcriteria zijn verwerkt in het EPD. Dit neemt niet weg dat een protocol ontbreekt. Om die reden blijft de score onvoldoende. De verpleegkundige vertelde dat de criteria zijn verwerkt in HIX (EPD). Bij opname (op de POS) wordt naar de thuissituatie van de patiënt gevraagd. De ontslagbrief wordt direct na de ingreep opgesteld. Uit het gesprek met de gynaecoloog bleek dat dit voor patiënten op de dagbehandeling gebeurt door de secretaresse op basis van de informatie in het dossier (OK verslag, et cetera). De gynaecoloog ziet deze brief niet meer. De arts geeft akkoord voor ontslag, hij/zij komt niet altijd langs op de dagbehandeling maar ziet de patiënt op de recovery. Als de arts niet langs komt staat in HIX aangegeven dat de patiënt naar huis mag. Dit is in een aantal gevallen niet in het patiëntendossier gezien door de inspectie. De verpleegkundige volgt hierbij de criteria in HIX. Tijdens de opname houden patiënten medicatie in eigen beheer. Een recept voor postoperatieve pijnmedicatie wordt direct naar de apotheek gestuurd en dit kan de patiënt daar ophalen. Als een patiënt niet voldoende hersteld is om naar huis te gaan (bijvoorbeeld als wegens omstandigheden de operatie te laat is gestart), volgt opname op de verpleegafdeling. Hierbij is het niet altijd mogelijk om opgenomen te worden op de verpleegafdeling van het betreffende specialisme. Procedure rond overdracht/huisartsenbrief Binnen 24 uur na ontslag krijgt de huisarts bericht over de uitgevoerde behandeling. Dit gebeurt digitaal. Medische overdracht aan opvolgende zorgverlener Het komt nauwelijks voor dat een patiënt vanaf de afdeling dagbehandeling naar een verpleeghuis/verzorgingshuis gaat. Procedure rond monitoring en sturing Tijdens het bezoek was stuurinformatie niet inzichtelijk. Uit de reactie op het concept bleek informatie voorhanden betreffende complicatie- en infectiecijfers (per vakgroep) en aantal overplaatsingen naar elders. Om die reden wordt voldoende gescoord. De verpleegkundige vertelde dat in 2016 een periode is bijgehouden, hoe vaak overplaatsing van de dagbehandeling naar de verpleegafdeling voorkwam. Dit gebeurde volgens haar incidenteel. Tijdens teamvergaderingen komen klachten, claims, VIM-meldingen, aantal opnames, kwartaalreviews en uitkomsten van kwaliteitssteekproeven aan bod. Pagina 4 van 5

5 Dossieronderzoek (N=3) Indicatiestelling BRMO/MRSA screening Besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd (arts) Informed consent Actueel medicatie overzicht Allergieën/contra-indicaties Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie nvt nvt Akkoord ontslag (voorlopige) ontslagbrief Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur Dag na ontslag nabellen? Toelichting: (Voorlopige) ontslagbrief: niet beoordeeld. Patiënten waren deze dag geopereerd. De arts wilde geen dossiers inzien van collega s. Brieven van haar eigen patiënten zouden in de namiddag verstuurd worden door de polisecretaresse. Dag na ontslag nabellen: niet beoordeeld Pagina 5 van 5