In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen LangeLand Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Postbus KJ ZOETERMEER Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Onderwerp Focusbezoek dagbehandeling VGR Geachte, In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) op 12 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan het LangeLand Ziekenhuis. Bijlagen 1 Uw kenmerk - Uw brief - De inspectie bezocht de afdeling dagbehandeling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een arts-assistent Heelkundige Specialismen. Daarnaast heeft zij een aantal dossiers en/of protocollen ingezien. In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat het LangeLand Ziekenhuis op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen waarop niet voldoende wordt gescoord verwacht de inspectie dat u binnen drie maanden maatregelen treft. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet,, Coördinerend specialistisch inspecteur 1 Richtlijnen: Het preoperatieve traject (2010), Het postoperatieve traject (2013), Overdracht van medicatie gegevens in de keten (2008), Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Standpunt KPMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010), Standpunt NVA Electieve ingrepen in kleine locaties (2012) Pagina 1 van 5

2 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek ALGEMEEN 1 Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (w.o. leeftijdsgrens <16-18 en >kwetsbare ouderen, ASA-klasse) 2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen) 2 Procedure rond opname. Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling artassistent/med specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en risico's) 3. Actueel en volledig medicatie-overzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie) 5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patient bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen? 3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen? 4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Verificatie thuissituatie 2. Opstellen voorlopige ontslagbrief 3. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 4. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of artsassistent) 5. Zijn er afspraken inzake evt. overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt 5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Pagina 2 van 5

3 5b De ontslagbrief is digitaal/per post 6a Medische overdracht. Op de dag van ontslag (< 24 uur) is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen (ingrijpende wijzigingen in medisch beleid) door de opvolgende zorgverleners ontvangen. 6b Bij overdracht (naar opvolgende zorgverlener) is een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens, zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg maar zeker binnen 24 uur, beschikbaar. Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd voor monitoring en sturing (managementinformatie voor verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals o.a.: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden(onverwachte) overplaatsingen - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener? Toelichting: Afbakening zorgaanbod De afdeling beschikt niet over een document waarin is vastgelegd welke patiënten wel/niet worden opgenomen op de afdeling dagbehandeling. De verpleegkundige licht toe dat op de afdeling geen patiënten worden opgenomen jonger dan 16 jaar, een maximum leeftijd is er niet. De arts-assistent geeft aan dat patiënten van 95 jaar niet worden opgenomen op de dagbehandeling. In principe worden alleen patiënten opgenomen met een ASA klasse 1 of 2. Een enkele keer wordt (per abuis) een patiënt met een ASA klasse 3 opgenomen op de dagbehandeling (staat op de lijst voor dagbehandeling). In dat geval overlegt de verpleegkundige met de behandelend arts en/of de anesthesioloog. Als het niet verantwoord is om patiënt op de dagbehandeling op te nemen, vindt opname op de verpleegafdeling plaats. De openingstijden van de afdeling zijn van 7:30 uur -18:00 uur; als patiënten dan nog niet naar huis kunnen (omdat bijvoorbeeld de operatie laat start of uitloopt), vindt opname op de short stay afdeling plaats. Dit gebeurt niet vaak (volgens de verpleegkundige 3-4 keer per week, volgens de arts-assistent zelden). Procedure rond opname De afdeling beschikt over een document waarin de opname- en ontslag procedure zijn beschreven. De medisch specialist besluit op de polikliniek tot opname op de dagbehandeling en bespreekt dit met de patiënt. De patiënt gaat naar de preoperatieve screening, daar genereert de apothekersassistent een actueel medicatieoverzicht en beoordeelt de anesthesioloog de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en beoordeelt of patiënt geschikt is voor opname op de dagbehandeling. Bij opname checkt de verpleegkundige of veranderingen hebben plaatsgevonden in de medicatie en gezondheidstoestand sinds het bezoek aan de POS. De afdeling dagbehandeling beschikt over een EVS, waarin de pijnmedicatie wordt voorgeschreven. Pagina 3 van 5

4 Procedure bij verblijf De verpleegkundigen werken met een vaste controlelijst waarop staat aangegeven welke controles (hemodynamiek,respiratoir etc.) zij moeten uitvoeren. De nazorg is beschreven in protocollen per ingreep. Bij bijzonderheden geeft de medisch specialist instructies over de nazorg op het anesthesieformulier aan of schrijft deze in het dossier, zo gaf de arts-assistent aan. Procedure rond ontslag De thuissituatie wordt bij opname geverifieerd. De arts-assistent controleert de thuismedicatie bij ontslag (idem als bij opname + pijnstilling). De patiënt krijgt een folder en leefregels mee. De medisch specialist (of arts-assistent heelkunde) komt altijd langs bij de patiënt en geeft akkoord voor ontslag. Voor chirurgische patiënten komt tussen uur de arts-assistent hiervoor naar de afdeling, de chirurg komt zelf aan het einde van de middag. Indien een patiënt niet naar huis kan, omdat hij bijvoorbeeld nog niet lang genoeg terug is van de operatiekamer, wordt patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. De medisch specialist stelt direct na de ingreep de (voorlopige) brief voor de huisarts op. Deze gaat volgens de verpleegkundige met de patiënt mee of wordt digitaal verstuurd, afhankelijk van het specialisme. Volgens de arts-assistent chirurgie gaat de brief altijd digitaal naar de huisarts. Medische overdracht aan opvolgende zorgverlener. Het komt nooit voor dat een patiënt vanaf de afdeling dagbehandeling naar een verpleeghuis/verzorgingshuis gaat. Procedure rond monitoring en sturing. Incidenten worden gemeld in een VIM-systeem. Eens per maand vindt terugkoppeling plaats van het aantal meldingen. Hier staan ook tips en verbeterpunten bij. Het is bij de gesprekspartners niet bekend hoe vaak patiënten moeten worden overgeplaatst naar een verpleegafdeling en of ze daar iets van kunnen leren/verbeteren. De arts-assistent vertelt dat 'fouten' besproken worden tijdens de overdracht, soms wordt een casus dan besproken. Hij is niet aanwezig bij complicatiebesprekingen. Pagina 4 van 5

5 Dossieronderzoek (N=3) Indicatiestelling BRMO/MRSA screening Besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd (arts) Informed consent - - Actueel medicatie overzicht Allergieën/contra-indicaties Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie nvt nvt Akkoord ontslag (voorlopige) ontslagbrief Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur Dag na ontslag nabellen? Toelichting: Indicatiestelling In het dossier ontbrak de naam van de medisch specialist die de indicatie voor de ingreep had gesteld. Informed consent Het informed consent wordt digitaal geregistreerd. Tijdens het inspectiebezoek is het EZIS ten aanzien van het informed consent niet ingezien. Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie In twee van de drie dossiers was de medicatieverificatie niet van toepassing omdat patiënt geen medicatie gebruikte. Akkoord ontslag De inspectie zag in een van de dossiers dat een oud formulier Dagbehandeling post operatieve zorg gebruikt werd waar het vak akkoord voor ontslag mist. De verpleegkundige had onder bijzonderheden zelf ingevuld dat de arts akkoord voor ontslag had gegeven. Contactpersoon en telefoonnummer In de folder die patiënt meekrijgt staat de naam en telefoonnummer van de contactpersoon die de patiënt kan bellen in de eerste 24 uur na de ingreep. Dag na ontslag nabellen Als patiënten ermee instemmen belt de verpleegkundige de dag na de ingreep om te horen hoe het met de patiënt gaat. Pagina 5 van 5