Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd.

Transcriptie

1 Documentgebied: Document: Status: Titel: Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt 2016 Autorisator: Beheerder Auteur: Beheerder Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd. En hier aan gekoppeld priorering van opnames Doel Doel van deze regeling is te komen tot een verantwoorde opname, ontslag en prioritering bij beperkte IC-capaciteit. Toepassingsgebied Afdeling Intensive Care. Definities Intensieve eenheid IC Een behandelsetting waar intensieve zorg wordt geboden en die beperkt is in ruimte en personeel. Intensive Care, hieronder valt ook de unit Medium Care (MC) Normen IC-bedden worden uitsluitend gebruikt door patiënten met een passende opname-indicatie volgens de richtlijnen en prioriteitsmodel van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). De Kinder Intensive Care valt organisatorisch onder de afdeling Intensieve Care maar heeft, behandeltechnisch, eigen opname- en onslag criteria (zie aldaar).

2 Werkwijze 1. Wie is verantwoordelijk voor opname Een patiënt met disfunctionerende of falende vitale functies die profijt kan hebben van een opname op de Intensive Care kan ter beoordeling aan de dienstdoende intensivist worden aangeboden. Deze bepaalt of de patiënt daadwerkelijk op de Intensive Care opgenomen gaat worden. De insturende specialist of diens vervanger is verantwoordelijk voor het aanmelden van de patiënt. 2. Triage: In principe moet iedere patiënt, die profijt kan hebben bij opname op onze Intensive Care vóór opname door een intensivist worden beoordeeld. De indeling in categorieën en prioriteiten zoals hieronder weergegeven kan als eerste gebruikt worden bij de triage van patiënten. Triage beslissingen worden zonder tussenkomst/inbreng van patiënt en/of familie door de dienstdoende intensivist genomen. De dienstdoende intensivist behoort niet over te gaan tot een medisch zinloze behandeling ook al wordt hierom dringend verzocht door patiënt/familie en/of insturend specialist. Het verdient aanbeveling in onderhave gevallen de bij de behandeling van patiënt betrokken disciplines bij een dergelijke beoordeling (medisch zinloos) te betrekken. 3. Criteria voor opname / indicatie Intensive Care, welke bepalend of medebepalend zijn: 3.1 Profijt van opname: De patiënt in kwestie moet uiteindelijk profijt hebben van het gebruik van Intensive Care faciliteiten. Indien het profijt van de opname niet duidelijk of onzeker is kan toch, als vitale functies bedreigd zijn, tot opname besloten worden om verslechtering van deze vitale functies te voorkomen. Het profijt van de opname moet daarna zo snel mogelijk vastgesteld worden. Het vaststellen van profijt van opname vraagt in bijna alle gevallen multidisciplinaire inbreng (intensivist, insturend specialist en eventueel overige behandelaars), maar behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Indien er voor de patiënt geen profijt is van het gebruik van Intensive Care faciliteiten, vormt dit een contra-indicatie voor het (verdere) gebruik van deze faciliteiten. Andere patiënten: in uitzonderingsgevallen is vooraf reeds bekend dat de patiënt zelf geen baat zal hebben bij het gebruik van Intensive Care faciliteiten, terwijl toch besloten wordt tot opname om acuut overlijden te voorkomen. Een in dit verband algemeen geaccepteerde indicatie voor opname op de Intensive Care is het preserveren van een potentiële of inmiddels geaccepteerde orgaandonor. Overig: het in ander verband gebruik maken van Intensive Care faciliteiten om overlijden kortdurend uit te stellen zal slechts in hoge uitzonderingsgevallen

3 verband met het onderweg zijn van een familielid, of het behandelen van een hersendode zwangere patiënt om het kind geboren te laten worden. Hierbij is, gezien de bijkomende ethische problemen, multidisciplinair overleg veelal onontbeerlijk. Het gebruik van Intensive Care faciliteiten voor het uitvoeren van uitsluitend diagnostisch onderzoek kan in voorkomende gevallen geïndiceerd zijn bij patiënten met een hoog risico op complicaties, die de vitale functies bedreigen. 3.2 Medebepalend kunnen zijn: - 1. Vitale/ fysiologische parameters - Hartfrequentie <40 of >131 /min - Systolische bloeddruk <80 of 30 mm Hg onder de voor de patient normale waarde. Gemiddelde arteriële bloeddruk <60 mm Hg ondanks vloeistofresuscitatie - Systolische bloeddruk 220 mm Hg - Diastolische bloeddruk >120 mm Hg - Ademhalingsfrequentie 8 of 25 per minuut - SaO2% 91 niet reagerend op O2 of > 5L O2 nodig - Bewustzijn; GCS < 9, zonder sedatie - Temperatuur 35,0 en 39,1-2. Laboratorium parameters (nieuw ontstaan) - - Natrium 110 mmol/l of 170 mmol/l - Kalium 2.0 mmol/l of 7.0 mmol/l - Arterieel lactaat >4.5 mmol/l al of niet in combinatie met een acidose - Arteriële ph 7.1 of Glucose > 45 mmol/l - Calcium >3.75 mmol/l - Hb 4 mmol/l of daling 2mmol/l in 12 uur - Toxische concentratie van een geneesmiddel bij een hemodynamisch/ventilatoir instabiele patiënt of patient met bewustzijnsstoornissen of te verwachten is dat dit zal onstaan.

4 3.3 Bij opnames kan het nodig zijn prioriteiten in acht te nemen. 1. Prioriteit 1 betreft de kritisch zieke, instabiele patiënt die een intensieve monitoring en behandeling nodig heeft die niet kan worden gegeven buiten de IC. In deze categorie valt ook de patiënt die hersendood is of van wie de verwachting is dat hij/zij binnen korte tijd hersendood zal worden en in aanmerking komt voor orgaandonatie. 2. Prioriteit 2 is de patiënt die intensieve monitoring nodig heeft en bij wie de mogelijkheid bestaat dat er een acute interventie moet plaatsvinden. Een voorbeeld van deze categorie is de patiënt met een dreigende respiratoire insufficiëntie. 3. Prioriteit 3 betreft de kritisch zieke, instabiele patiënt met een afgenomen kans op herstel vanwege een onderliggende (chronische) ziekte. Deze patiënt kan worden opgenomen op de IC om een bijkomende acute ziekte of een tijdelijke achteruitgang van de bestaande ziekte te behandelen. Onder prioriteit 3 vallen eveneens - De postoperatieve patiënt die ten gevolge van onderliggend lijden, de aard en/of duur van de ingreep mechanische beademing en/of intensieve bewaking en/of behandeling behoeft. - De patiënt met een stabiele disfunctie van twee of meer orgaansystemen veroorzaakt door een niet pre-existent lijden op een algemene verpleegafdeling. - De patiënt met een disfunctionerend orgaansysteem waarbij intensieve bewaking een bijdrage levert aan de diagnostiek en behandeling - De patiënt die geoptimaliseerd wordt voor een electieve chirurgische ingreep Prioriteit 4 betreft de patiënt die niet geschikt is voor opname op de IC. Opname van deze patiënten kan plaatsvinden op individuele basis en in uitzonderlijke gevallen. De eindbeslissing ligt bij de intensivist.

5 4. Criteria voor ontslag De intensivist of fellow Intensive Care is ervan overtuigd dat patiënt verantwoord kan worden overgeplaatst naar een verpleegafdeling binnen het ziekenhuis, waarbij zowel de klinische situatie van de patiënt als de mogelijkheden op de verpleegafdeling in overweging worden genomen. 4.1 De reden van opname is niet meer van toepassing, is niet (meer) behandelbaar of (verdere) behandeling kan veilig plaatsvinden op een normale verpleegafdeling 4.2 Bepalend of medebepalend kunnen zijn 1. De vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen bewaking en of behandeling meer behoeven en genoemde parameters zich normaliseren. 2. Er geen verpleegkundige argumenten zijn om een patiënt langer op een IC te verplegen omdat de verpleegkundige belasting niet te groot is voor de algemene verpleegafdeling. 3. Een patiënt die is overgeplaatst naar het UMC kan worden teruggeplaatst naar de IC van het oorspronkelijk verwijzende ziekenhuis, als deze patiënt voldoende hersteld is en niet langer de complexe zorg op de IC afdeling van het expertisecentrum nodig heeft. 4. In een aantal gevallen is er geen uitzicht dat de ingestelde behandeling nog langer medisch zinvol is. In deze toestand wordt besloten deze behandeling te staken. 5. Het besluit tot het beëindigen van een behandeling is een medische beslissing die bij voorkeur in multidisciplinair overleg wordt genomen. In overleg kan besloten worden patiënt terug te plaatsen naar de verpleegafdeling. 6. In het EPD is aangegeven dat betreffende patiënt niet langer aan de criteria voor deze intensieve eenheid/ dienst voldoet.

6 Bijlage Regeling algemeen intensieve opnames De eindverantwoordelijkheid of een patiënt op de IC kan worden opgenomen ligt bij de diensdoende intensivist sein 1643/ die hiervoor contact heeft met de verwijzend arts. In samenspraak kan besloten worden zo n patiënt op te nemen op de IC of de Medium Care of indien het een postoperatieve patiënt betreft op de PACU. Interne patiënten, versus externe patiënten (acute patiënten versus patiënten voor electieve ingreep) 1. Patiënten in het Radboudumc hebben in het algemeen een hogere prioriteit dan patiënten uit andere ziekenhuizen, waarbij acute patiënten binnen het Radboudumc een hogere prioriteit hebben dan electieve operatiepatiënten, voor zover de betreffende operatie nog niet is begonnen. De uitzondering op deze regel vormen patiënten uit het verzorgingsgebied die zonder academische behandeling aan direct levensgevaar blootgesteld worden. 2. Indien, rekening houdend met het electieve OK-programma voor de volgende dag, nog slechts één IC-bed beschikbaar is, is dit uitsluitend bestemd voor een eventuele acute patiënt binnen het Radboudumc of een patiënt die op de SEH wordt aangemeld en voor wie vervoer naar elders ernstig risico inhoudt. Dit geldt ook voor een externe patient die zonder de expertise van het UMC zeker zal overlijden. 3. Patiënten die vanuit de Spoedeisende Hulp worden aangemeld, hebben voorrang op electieve patiënten, indien vervoer naar elders ernstig risico inhoudt. Voor overige vanuit de SEH aangemelde patiënten voor wie op korte termijn intensive care nodig is, geldt dat deze - indien slechts één IC-bed beschikbaar is - in principe niet binnen het Radboudumc worden opgenomen, doch dat voor hen een plaats in een ander ziekenhuis wordt gezocht. 4. Het streven is om zowel voor kinderen als volwassenen één "acuut bed" ter beschikking te hebben of vrij te kunnen maken. 5. Indien onvoldoende IC-capaciteit beschikbaar is voor electieve operatiepatiënten: a. eerste prioriteit: de patiënt van wie al eerder de operatie vanwege ICtekort is uitgesteld (het betreffende chirurgisch specialisme opereert deze patiënt als eerste). b. tweede prioriteit: de patiënt die een operatie ondergaat met een complexe voorbereiding; daaronder vallen onder meer operaties die worden uitgevoerd door twee operateurs, afkomstig van verschillende afdelingen; i. of de patiënt die geopereerd gaat worden door een operateur uit een ander ziekenhuis (gastoperateur).

7 6. Voor wat betreft het laten afvallen van patiënten: o eerste keuze: de patiënt die buiten het afgesproken spreidingsschema is aangemeld. o tweede keuze: de patiënt van het specialisme dat niet in staat is een daarvoor in aanmerking komende patiënt op de verpleegafdeling terug te nemen. o indien dit geen oplossing biedt, valt de patiënt af die het laatst voor een electieve ingreep op de betreffende dag werd opgegeven. De eindverantwoording voor de genomen beslissing ligt bij de dienstdoende intensivist (sein 1643/90000). Procedure bij externe patiënten Een elders geïntubeerde patiënt kan alléén door de afdeling Intensive Care voor opname worden geaccepteerd; betreft het een kind, dan kan het kind alleen worden opgenomen op een IC, die geoutilleerd is voor kinderen en betreft het een neonaat dan kan de neonaat alleen worden opgenomen op de Neonatale Intensive Care unit (NICU). Opmerking: NICU valt buiten deze regeling Bij rechtstreekse overname van IC-patiënten uit andere ziekenhuizen wordt, door de dienstdoende intensivist over de overname vooraf overlegd met de chef de clinique (of diens waarnemer) van de klinische afdeling, die zonder ICopname hoofdbehandelaar zou zijn geweest. Indien een elders geïntubeerde traumapatiënt voor opname aan de afdeling Intensive Care is aangeboden en door de intensivist is geaccepteerd, stelt deze direct de afdeling Spoedeisende Hulp hiervan op de hoogte, onder vermelding van de naam van de patiënt, het verwachte tijdstip van aankomst voor re-triage. Na aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp wordt de patiënt door de dienstdoende traumatoloog gezien en daarna overgebracht naar de voor hem/haar gereserveerde plaats op de afdeling Intensive Care. Echter, een patiënt die al enige tijd elders opgenomen is en om andere redenen dan het primaire trauma naar de afdeling Intensive Care wordt overgeplaatst, wordt direct (zonder nader onderzoek) overgeplaatst naar de gereserveerde plaats op de Intensive Care afdeling. Referenties Acute opname, het regelen van MRSA protocol, NVIC, Herziene richtlijn Opname- en ontslagcriteria (2011) Inhoudsdeskundigen Prof. Dr. J.G. van der Hoeven, afdelingshoofd IC.