Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie

Transcriptie

1 Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Documentnummer Versie 1 Datum Evaluatiedatum Opstellers Dr. Verhoeven, Kinderarts Documenteigenaar Vakgroep Kinderartsen Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 1 van 11

2 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Risicogroepen... 3 Tijdschema controle bloedglucose... 3 Algemene maatregelen ter preventie hypoglykemie... 4 Uitvoering glucose-meting... 4 BELEID BIJ HYPOGLYKEMIE... 5 Uitslag bedside (POCT)meting:... 5 Uitslag lab-glucose (NaFbuis):... 5 Lab-glucose 3 uur postpartum:... 5 Overige lab-glucosecontroles ( na 3 uur postpartum):... 6 Belinstructie verpleegkundigen... 6 Intraveneuze therapie... 7 Diagnostiek bij persisterende hypoglykemie... 7 Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties... 9 Perinatale Registratie Nederland... 9 Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties...10 Perinatale Registratie Nederland...10 Bronnen:...11 Inleiding Hypoglykemie is een frequent voorkomend probleem op een neonatologie afdeling. Het is belangrijk om hierop te anticiperen en daarom pasgeborenen met een verhoogd risico op hypoglykemie te screenen. Het kan voorkomen zonder symptomatologie en het is eenvoudig te behandelen. Vanwege de complexiteit van de perinatale metabole transitie is het onmogelijk om tot een absolute afkapgrens voor de definitie van een hypoglykemie te komen. Meestal wordt een glucoseconcentratie < 2.5 of 2.6 mmol/l als hypoglykemie beschouwd. In de eerste uren na de geboorte hebben de meeste gezonde pasgeborenen echter lagere waardes. Waarschijnlijk is deze daling in de eerste uren nodig om fysiologische processen zoals het hongergevoel te stimuleren. Bij a terme neonaten treedt 1 tot 1.5 uur post partum een fysiologisch dieptepunt op van gemiddeld 2.2. mmol/l (P mmol/l). Daarna stijgt de glucose-concentrate weer (vooral door glycogeenafbraak), zelfs als het kind geen voeding krijgt. Drie uur post partum is de gemiddelde waarde 3.0 mmol/l ( P mmol/l). Tot op heden ontbreekt een landelijke consensus over de definitie en behandeling van neonatale hypoglykemie. De in deze richtlijn genoemde afkapgrenzen zijn m.n. gebaseerd op referentie 5. Deze afkapgrenzen gelden voor kinderen geboren vanaf een amenorroeduur van 34 weken. Prematuren < 34 weken krijgen primair een glucose-infuus en bij deze groep zal het verdere beleid individueel bepaald worden. Tijdens intraveneuze glucosetoediening is het wenselijk ook enterale voeding te geven omdat bij uitsluitend glucosetoediening selectief de insulineproductie wordt gestimuleerd en de glucagonproductie wordt geremd. Om deze reden is het tevens belangrijk om bij aanhoudende hypoglykemieën zo mogelijk de enterale intake te verhogen. Bij borstvoeding is de beste preventie van hypoglykemieën gelegen in huid op huid contact en vroeg en frequent aanleggen. Kinderen die borstvoeding krijgen produceren overigens meer gluconeogenesesubstraten (lactaat, pyruvaat, alanine en ketonlichamen) dan kinderen die kunstvoeding krijgen en hebben meer mogelijkheden om bij een lage bloedglucose de cerebrale bloeddoorstroming te vergroten. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 2 van 11

3 Risicogroepen Van oudsher worden ten aanzien van het optreden van neonatale hypoglykemie meerdere risicogroepen onderscheiden (zie onderstaand schema). Naar aanleiding van een recent verschenen studie is maternaal gebruik van betablokkers hieraan toegevoegd. In deze studie bleek dat bij 4.3 % van ) zwangerschappen met maternaal gebruik van betablokkers een neonatale hypoglykemie optrad versus 1.2% in de controle groep. Na correctie voor confounders bleef het risico verhoogd (odds ratio 1.68 vs. 1.29). Groep I: Dysmaturen met geboortegewicht tussen P5 en P10 (Zie Tabel 1 t/m 4) Prematuren tot en met weken amenorrhoeduur Macrosomen met geboortegewicht > P95 (Zie Tabel 1 t/m 4) Maternale diabetes gravidarum waarvoor alleen dieet * Maternaal gebruik van orale/intraveneuze betablokkers (labetalol, Trandate R ) ** *Bij eenmalig gestoorde OGTT en nadien normale glucoses zonder medicatie (alleen dieet) is controle van glucoses bij het kind niet noodzakelijk. **Maternaal gebruik van bètablokkers kan de contraregulatie bij een neonatale hypoglykemie belemmeren. Groep II: Dysmaturen met geboortegewicht < P5 (Zie Tabel 1 t/m 4) Kinderen van moeders met diabetes waarvoor medicatie Prematuren < 35 weken amenorrhoeduur Neonatale asfyxie (Apgarscore < 5 na 5 min. of navelstreng ph < 7.0) Neonatale sepsis Neonatale polycytemie (Ht >0.65 in veneus bloed) Tijdschema controle bloedglucose Groep I: Groep II: 30 min na 1 e voeding (= < 90 min post partum), 3 en 6 uur post partum 30 min na 1 e voeding (= < 90 min post partum), 3, 6, 12 en 24 uur post partum* *Bij normale waardes kan de kinderarts besluiten de bepaling 24 uur post partum te laten vervallen. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 3 van 11

4 Algemene maatregelen ter preventie hypoglykemie 1. Start voeding/aanleggen liefst binnen 30 minuten post partum (uiterlijk 1 uur post partum). Daarna minimaal à 3 uur voeden. Voedingen NIET uitstellen tot glucosecontrole is verricht. N.B.: de eerste glucose-controle wordt 30 minuten na de eerste voeding verricht. 2. Bij borstvoeding frequent aanleggen; minimaal à 3 uur maar liefst vaker. Direct na de geboorte huid op huid contact. 3. Bij kunstvoeding ongeveer 40 ml/kg/24 uur aanbieden. 4. Direct na geboorte vastleggen of de neonaat tot één van de risicogroepen behoort (Groep I of II) en bijbehorende glucosecontroles uitvoeren. 5. Neonaten < 34 weken amenorrhoeduur en neonaten < 1800 gram krijgen primair een infuus. Uitvoering glucose-meting De bedside meting (Point Of Care Test, POCT) wordt door de verpleegkundige of analist verricht. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan het volgende: Voor de start van de test dient de uitvoerder de handen goed te wassen en bij de patiënt de prikplaats goed te reinigen met water, niet met alcohol of sanadep (chloorhexidine kan een storende factor zijn) en daarna goed drogen. De eerste druppel bloed dient te worden weggeveegd. Een glucosebepaling mag alleen verricht worden uit een bloeddruppel die eenvoudig, zonder stuwen, is verkregen. Geen bloed afnemen uit een extremiteit waarop een lopend infuus is aangesloten. Het testveld dient in 1 keer goed gevuld te zijn. Indien dit niet haalbaar is, de test volledig herhalen met een nieuwe strip. Indien de POCT de uitslag LO (dit betekent 1.5 mmol/l) of een waarde van mmol/l aangeeft wordt direct ook een (grijze) natriumfluoridebuis (NaFbuis) afgenomen, waaruit een CITO glucose bepaling op het lab wordt gedaan. Uit intern onderzoek is gebleken dat een POCT uitslag 1.5 mmol/l (= LO ) vrijwel altijd ook gepaard gaat met een dusdanig laag laboratoriumglucose (< 1.5 mmol/l), dat dit reden is voor start of aanpassing van intraveneuze glucose-toediening. In dat geval mag de labglucose niet afgewacht worden en moet direct de kinderarts gebeld worden. De absolute POCT-waardes < 2.5 mmol/l zijn slechts een indicatie omdat de meting in het lage gebied minder betrouwbaar is. In de display van de meter wordt in dat geval ook aangegeven dat het een tijdelijke uitslag betreft en dat een NaFbuis afgenomen moet worden voor bepaling van een lab-glucose. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 4 van 11

5 BELEID BIJ HYPOGLYKEMIE Uitslag bedside (POCT)meting: Bedside (POCT) meting LO : Dit is een indicatie voor intraveneuze glucose-toediening ( vrijwel alle POCT-metingen 1.5 mmol/l gaan gepaard met een labglucose < 1.5 mmol/l. 1. Kinderarts (laten) bellen en NaFbuis afnemen en CITO aanvragen. 2. Het kind krijgt direct 10 ml afgekolfde moedermelk of kunstvoeding. Bedside(POCT) meting mmol/l: 1. NaF buis afnemen ( zoals wordt vermeld op display meter en CITO aanvragen. 2. Het kind krijgt direct 10 ml afgekolfde moedermelk of kunstvoeding. 3. Labglucose afwachten. Let op dat deze z.s.m. bekend dient te zijn (NaFbuisje direct naar lab brengen en lab bellen indien uitslag niet < 20 a 30 min. bekend is). N.B.: de POCT meting is in dit gebied niet betrouwbaar en hierop kan geen indicatie tot intraveneuze behandeling gesteld worden. Uitslag lab-glucose (NaFbuis): Lab-glucose 30 min na eerste voeding (< 90 min post partum): a) > 2,0 mmol/l : standaard voedings- en controlebeleid. b) 1,5 2,0 mmol/l: kind moet 10 ml voeding gehad hebben (n.a.v. POCTuitslag). Bij spugen nogmaals aanbieden (evt per sonde). Indien enterale voeding alsnog niet mogelijk POCT (en evt. lab-glucose) herhalen en zo nodig overleg met kinderarts. c) < 1,5 mmol/l (en nog geen infuus): 1. Kinderarts bellen. 2. Het kind moet 10 ml voeding gehad hebben (n.a.v. POCT-uitslag). Bij spugen nogmaals aanbieden. 3. Start i.v. glucose 10 % 2-3 ml/kg/uur en enterale voeding continueren. Glucose controle na 1 uur. Lab-glucose 3 uur postpartum: a) > 2.5 mmol/l : standaard voedings- en controlebeleid b) mmol/l : kind moet 10 ml voeding gehad hebben (n.a.v. POCT-uitslag). Glucose controle 6 uur post partum. Bij spugen nogmaals voeding aanbieden (evt. per sonde). Indien enterale voeding alsnog niet mogelijk POCT herhalen en zo nodig overleg met kinderarts. c) < 2.0 mmol/l (en nog geen infuus): 1. Kinderarts bellen 2. Het kind moet 10 ml voeding gehad hebben (n.a.v. POCT-uitslag). Bij spugen nogmaals aanbieden. 3. Start i.v. glucose 10 % 2-3 ml/kg/uur en enterale voeding continueren en zo mogelijk verhogen. 4. Glucose controle na 1 uur. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 5 van 11

6 Overige lab-glucosecontroles ( na 3 uur postpartum): a) > 2,5 mmol/l: ongewijzigd beleid b) mmol/l : enterale voeding ophogen met ml/kg/dag ( = ml verhogen per voeding), eventueel druppelsonde. Indien volgende glucose weer mmol/l : 1. Kinderarts bellen. 2. Start i.v. glucose 10 % 2-3 ml/kg/uur en enterale voeding continueren en zo mogelijk verhogen. 3. Glucose controle na 1 uur. c) < 2.0 mmol/l: 1. Kinderarts bellen 2. Start i.v. glucose 10 % 2-3 ml/kg/uur en enterale voeding continueren en zo mogelijk verhogen. 3. Glucose controle na 1 uur. d) Indien labglucose 2.5 mmol/l en kind heeft reeds i.v. glucose: 1. Kinderarts bellen. 2. Intake verhogen met minimaal 2 mg glucose/kg/min (= glucose 10% 1.2 ml/kg/ uur of voeding 40 ml/kg/dag). Indien reeds intake van > 10 mg glucose/kg/min: glucose-intake verhogen met ongeveer 20 %. Glucose controle na 1 uur. Indien glucose na 24 uur < 2,5 mmol/l: enterale voeding zo mogelijk verhogen (evt. per sonde) en glucose-screening voortzetten voor iedere voeding. Symptomatische hypoglykemie Een symptomatische hypoglykemie (bedside LO of labglucose < 2.0 mmol/l) is ongeacht het tijdstip post partum reden voor intraveneuze glucose toediening inclusief een bolus: 1. Kinderarts bellen. 2. Het kind krijgt direct ml kunstvoeding of afgekolfde moedermelk). 3. Bolus glucose 10% 2 ml/kg, gevolgd door glucose 10 % 2-3 ml/kg/uur. Enterale voeding continueren. 4. Glucose controle na 1 uur. Tekenen van symptomatische hypoglykemie: Tremoren, tachycardie, transpireren, bleek zien, pupilverwijding, apathie, prikkelbaarheid, staren, afwijkend adempatroon, convulsie. Belinstructie verpleegkundigen De kinderarts wordt telefonisch geïnformeerd over de glucose-uitslagen indien: 1. Bedside-glucose LO 2. Lab-glucose < 1,5 mmol/l 3. Lab-glucose 3 uur post partum of daarna < 2.0 mmol/l 4. Lab-glucose na 3 uur post partum twee maal tussen 2.0 en 2.5 mmol/l 5. Lab-glucose < 2.0 mmol/l en klinische verschijnselen (apneu, instabiele temperatuur, convulsies, tremoren cq. fladderen, hypotonie) 6. Glucose < 2,5 mmol/l na 24 uur Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 6 van 11

7 Intraveneuze therapie Orale voeding nooit stoppen (overweeg druppelsonde) en zo mogelijk verhogen, tenzij er voedingsintolerantie bestaat. Bij ernstige of symptomatische hypoglykemie kan een bolus glucose (2 ml/kg glucose 10%) worden gegeven. Dit moet altijd worden gevolgd door een voldoende hoge glucose-toediening om rebound te voorkomen. Bij te grote vochtintake overstappen op glucose 15% of 20%. Overweeg bij toediening van glucose 20% om een navellijn in te brengen. Bij normoglykemie infuus handhaven gedurende eerste uur. Bij stabiele enterale intake zal glucosecontrole a 6-9 uur tijdens deze fase in het algemeen voldoende zijn. Bij normoglykemie na uur infuus geleidelijk afbouwen, bv. in stappen van 2 ml glucose 10%/uur. Verhoog tijdens het afbouwen zo mogelijk de enterale intake. Na elke interventie volgt glucosecontrole voor de volgende voeding. Bij glucose-intake > mg/kg/minuut (glucose 10% 6 ml/kg/uur): nadere diagnostiek (zie verder). Glucose% x infuussnelheid x 0,167 Glucose-intake i.v.(mg/kg/min) = Gewicht (kg) aantal ml voeding/kg per dag Glucose-intake voeding (mg/kg/min) = 20 Of gebruik excell-schema Berekening glucose-intake (Infoland: Kindergeneeskunde - map neonatologie). Diagnostiek bij persisterende hypoglykemie Het onderzoek dient verricht te worden tijdens hypoglykemie. DD: onvoldoende intake, dysmaturitas, hyperinsulinisme (oa bij Beckwith Wiedemann syndroom), vetzuuroxydatiestoornis, gluconeogenesedefect, glycogenose, panhypopituitarisme, bijnierinsufficientie, overig metabool (organisch zuursyndroom, CDG, mitochondrieel, fructose intolerantie). Opmerking: Hypo s bij metabole aandoeningen zijn te compenseren met normale continue glucose intake (8 mg/kg/min). Bij hyperinsulinisme >10-15 mg/kg/min glucose intake nodig om normoglykemie te bereiken. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 7 van 11

8 Tijdens hypo afnemen: Bepaling Buis en hoeveel Waar Glucose 0.5 ml (cupje grijs) Pantein Bloedgas Capillair Pantein lactaat* 0.5 ml (cupje grijs) OP IJS Pantein Insuline + groeihormoon 1.0 ml (2 cupjes rood) AML Cortisol 1.0 ml (1 cupje rood) CWZ ketonen (βhydroxybutytaat, acetoacetaat) carnitineprofiel, aminozuren, CDG TOTAAL 1 ml (heparine buis, groene dop) CWZ 1 ml (heparine buis, groene dop) UMCN Min. 4.5 ml (2 cupjes grijs, 1.5 ml stolbuis/cup, 2 ml heparinebuis, 1 cap.) * alleen bij lactaat; pyruvaat evt voor lactaat/pyruvaat ratio Ketonen 5 ml urine, strip Pantein Organische zuren, 5 ml urine UMCN oligosachariden Zo mogelijk ook ketonen meten m.b.v. de ketonenmeter (voor diabetespatiënten) van de afdeling. Eventueel onafhankelijk van hypo, wanneer niet alles in 1 afname lukt Bepaling Buis en hoeveel Waar IGF-I 0.5 ml (1 cupje paars EDTA) Utrecht ACTH 0.5 ml (1 cupje paars EDTA) AML ASAT, ALAT, LDH, FT4, 1 ml (1 cupje rood) Pantein TSH Ammoniak 0.5 ml (1 cupje paars EDTA) OP IJS Pantein TOTAAL Min. 2.5 ml (1 ml EDTA, 1 paars cupje op ijs, 1 rood cupje) Bij voorbereiding afname lab bellen i.v.m. aanzetten apparatuur aldaar. Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 8 van 11

9 Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties Perinatale Registratie Nederland Dochters van Primiparae Dochters van Multiparae Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 (-2 SD) (0 SD) (2 SD) (-2 SD) ( 0 SD) (2 SD) Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 9 van 11

10 Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties Perinatale Registratie Nederland Zoons van Primiparae Zoons van Multiparae Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 (-2 SD) (0 SD) (2 SD) (-2 SD) (0 SD) ( 2 SD) Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie Pagina 10 van 11

11 N.B.: Omdat bij de bestudering van data uit verschillende etnische groepen bleek dat de geboortegewichten van kinderen van Hindoestaanse moeders aanzienlijk afweken zijn aparte data gemaakt voor deze groep kinderen. Zie Bronnen: 1. Protocol RadboudUMC neonatologie 2. Protocol RadboudUMC metabole endocriene ziekten 3. Werkboek kinderendocrinologie, sectie kinderendocrinologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Praktische Pediatrie 2012;1: p Praktische Pediatrie 2014;1: p Bateman BT et al. Late pregnancy β blocker exposure and risks of neonatal hypoglycemia and bradycardia. Pediatrics 2016;138(3) 7. Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties. Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2009 Glucosescreening neonatale en beleid bij hypoglykemie, Maasziekenhuis, december 2019 Pagina 11 van 11