Hypoglycemie en borstvoeding

Transcriptie

1 Hypoglycemie en borstvoeding Dr Janssens nog te vaak: bijvoeding/stopzetting BV omwille van hypoglycemie/screening hypoglycemie grondige kennis fysiologische adaptatie glycemie bij BV pasgeborenen = noodzakelijk Richtlijnen voor glucose monitoring en behandeling van hypoglycemie bij pasgeborenen en prematuren (35-37 weken) op de kraamafdeling in België. C. Pieltain, D. Grosmann, M. Loop, E. Janssens en V. de Halleux Denkcel Pediatrie BFHI 1

2 Pathofysiologie Definitie Symptomen Wie testen? Wanneer testen? Behandeling Protocol Jessa Blood glucose concentration in healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age, during the first 96 hours of life (n= 223) 54mg/dll 36mg/dll Min H mg Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F Glucose bij de geboorte Plasma glucose concentration in term neonates weighing kg (fed after 3 hours) Blood glucose as low as 30 mg/dl are common in healthy neonates by 1 to 2 hours after birth Srinivasan et al,

3 Insuline + Mitanchez (2007) Cinetics of metabolic reactions at birth in term neonates (Mitanchez, 2007) Hersenen: 70% glucose + 30 % lactaat en ketonlichamen Borstvoeding: Lagere gemiddelde glycemie eerste week dan FV babies (58 mg/dl 72 mg/dl) Hogere aanmaak van ketonlichamen eerste week Ketonen: alternatieve energiebron voor de hersenen * neonatale hersenen: capabiliteit verbruik ketonlichamen (x4 tov kinderen, x40 tov volwassenen) * dus ketonen: aangepaste adaptieve respons tijdens tot stand komen van adequate BV 3

4 Controverse blijft bestaan over de definitie van normaalwaarden glycemie gedurende de eerste levensuren en aanpak van deze babies Definitie hypoglycemie? waarde glycemie waaronder irreversibele schade aan de hersenen wordt toegebracht? verschillende benaderingen definitie (epidemiologisch, neurofysiologisch, ) moeilijk/onmogelijk om in praktijk gehalte aan alternatieve substraten continu te evalueren (ketonlichamen) Hersenschade bij hypoglycemie Glucose is het belangrijkste energiesubstraat voor hersenen (GLUT1-3) Ketonlichamen (βhydroxybutyraat en acetoacetaat), aminozuren, vrije vetzuren, lactaat en pyruvaat kunnen gebruikt worden door immature hersenen symptomatische hypoglycemie (epilepsie+++) ernstige hypoglycemie langdurige of recurrente hypoglycemie 4

5 Asymptomatische hypoglycemie en neurologische schade? Definitie hypoglycemie? Significant hypoglycemia is not and can not be defined as a single number that can be applied universally to each individual patient. Rather, it is characterized by a value(s) that is unique to each individual and varies with both their state of physiologic maturity and the influence of pathology Cornblath et al. interventiedrempels Definitie hypoglycemie? Interventiedrempel: Klinische omstandigheden glycemie (mg/dl) 1. Kinderen met symptomen < Kinderen zonder symptomen: * uur 0 - uur 4 na de geboorte <25 * uur 4 - uur 24 na de geboorte <35 * na 24 u <45 5

6 Symptomen hypoglycemie? Niet specifiek!! Symptomen hypoglycemie? bewustzijnsveranderingen irritabiliteit lethargie stupor hoge schrei apnee cyanose Symptomen hypoglycemie? onregelmatige ademhaling zwakke zuigkracht hypothermie tremor, convulsies bleekheid hypotonie 6

7 Symptomen hypoglycemie?!! symptomen moeten verdwijnen na de correctie van de hypoglycemie Correcte glycemiebepaling! glucometer Klein bloedvolume Snelle resultaten accurate meting bij lage waarden Htc, bilirubine beïnvloed door ontsmettingsmiddel huid Gebruikt voor screening! labo analayse Gouden standaard Vertraging vooraleer analyse Minder beïnvloed door metabolieten en Htc Bloedgas analyse Arterieel > capillair > veneus Plasma of bloed Gebruikt ter bevestiging! «We conclude that none of the five glucometers tested was satisfactory as the sole device for diagnosting neonatal hypoglycaemia confirmation with laboratory measurements of plasma glucose and clinical assessment of the infant are still of the utmost importance» 7

8 Uit studies met verschillende glucometers: 20% van de neonaten: vals label hypoglycemie onnodige verdere testing onnodige behandeling Oorzaken van hypoglycemia 1. Inadequate toevoer van glucose 2. Gestegen verbruik van glucose Preterme neonaten IUGR (late onset) verminderde glycogeen reserves in lever en spier verminderde vetopstapeling (verminderde ketonlichamen) 3. Hyperinsulinisme Kinderen van diabetische moeder Lage concentratie ketonlichamen Verminerde glucose output lever onvoldoende counter-regulation door cahecholamines en/of glucagon Hypoxie (anaerobe glycolyse) Hypothermie Infectie Respiratory distress Polycythemie Welke neonaten te testen? Gezonde, a terme, AGA neonaten die geboren zijn na normale zwangerschap en bevalling ENKEL glucose te meten als er klinische symptomen zijn 8

9 Welke neonaten te testen? Prematuren <37 weken Macrosomen: G > P90 indien moeder verdacht van DM of bij bewezen DM Dysmaturen: G < P10, rekening houdend met genetische factoren, ras,.. Pasgeborenen van moeders met diabetes Welke neonaten te testen? Hypothermie Polyglobulie (veneus Htc > 70%) Medicatie moeder: beta blokker en beta mimetica Toxicomanie moeder Anoxie-ischemie Welke neonaten te testen? Pathologische omstandigheden met risico op hypoglycemie: Prematuren Infectie Anoxie/ischemie Ernstige respiratoire distress Cardiale afwijkingen 9

10 Welke neonaten te testen? Pathologische omstandigheden met risico op hypoglycemie: Aangeboren metabole aandoeningen Endocriene stoornissen Beckwith Wiedemann syndroom Hyperinsulinisme zonder diabetes bij moeder Micropenis en midline defecten bij de neonaat Dysmatuur? SGA definitie = G < P10 en ernstige SGA < P3 P10 = -1,28 SD P3 = -1,88 SD welke curve te gebruiken? als P3 gebruikt: risico op missen van hypoglycemie cave ook te veel vals positieven als cut off te hoog SGA < P10 proportionele IUGR (G, L en HO< P10) Vroeg ontstaan Normaal PI Disproportionele IUGR (G < P10; L en HO > P10) Laat ontstaan Lage PI < 2.41 = acute of subacute IUGR Roher Ponderal Index (mass/height³) Normal 2.41! Risico hypoglycemie Constitutionele groeirestrictie (ouderlengte, raciale en etnische factoren) Mid-arm circ/hc 10

11 G I R L S S G A -2 DS Usher P10 audipog P10 Dutch -2DS (P2,3) P10 Olsen P3 Olsen Lubche nko P10 Fenton P10 35 sem 36 sem SPE P SCPedia P LGA Macrosomia = BW > P90 Kinderen van moeders met diabetes Percentiel G >P L en HO gestegen PI Ongediagnosticeerde zwangerschapsdiabetes of dieet met excessief hoog koolhydraat gehalte Constitutionele macrosomie: G, L and HO > P90 G I R L S L G A +2 DS Usher P90 Audipog P90 Dutch +2DS (P97.7 )Dutch P90 Olsen Lubche nko P90 Fenton P90 SCP Kramer P90 35 sem 36 sem SPE P

12 Wanneer te testen? aanvang en duur: afh. van bestaande risicofactoren eerste glycemie meestal 30 min na de eerste voeding en ten laatste 2 u na de geboorte vervolgens voor elke voeding, om de 2-3 u gedurende minimum 24 u Wanneer te testen? Aandachtspunten: bij dysmaturen en prematuren: glycemie soms meerder dagen opvolgen diabetische moeder: glycemie na min (hyperinsulinisme) en verder gedurende min 12 u bij hypo: controle na 1 uur bij ernstige/recidiverende hypo: klinische evaluatie en meer uitgebreid bilan Behandeling Preventie! Temp verloskamer: C, geen tocht Onmiddellijk afdrogen op de buik Langdurig en onmiddellijk huid-huid contact Eerste BV zo snel mogelijk na de geboorte (binnen eerste min) 12

13 Behandeling Preventie! Aanleren manueel kolven Wegen en baden uitstellen Aangepaste kledij en beddengoed Rooming in moeder en kind + hongersignalen Warm houden baby tijdens transport Controle en behandeling van de glycemie bij de risicobaby 1 in de kraamafdeling -> denk aan preventie 2 Symptomatisch 3 < 40mg/dL Asymptomatisch 0-4 na de geboorte Efficiente ²borstvoeding* binnen 1 ste uur Controle glycemie na 1 ste voeding 4-24 na de geboorte verderborstvoeding/2-3 u Controleglycemievoorelkevoeding Glucose IV Bolus G10 % 2ml/kg nadien perfusie Controleer of symptomen verdwijnen Glycemie bepaling in labo of Ph meting doel glycemie mg/dl <25mg/dL Efficiente ²borstvoeding* +manueel kolven glycemie controle binnen het éérste uur na de voeding <25mg/dL 25-40mg/dL borst +/- bijvoeding ⁴ Glucose IV of Glucose IV <35mg/dL Efficiente ²borstvoeding* +manueel kolven glycemie controle binnen het éérste uur na de voeding <35 mg/dl 35-45mg/dL bijvoeding⁴ borst +/- bijvoeding ⁴ of Glucose IV of Glucose IV zo nodig 1. Risico baby: -late prematuur <37wkn -IUGR(<P10) -diabetes moeder -macrosoom(> P90) -hypothermie -polyglobulie(hematocriet>70%) -alcohol/medicatie 2. Preventie: - huidcontact - eerste voeding <1u levensuur - aanleren manueel kolven -indien inefficient zuiggedrag manueel kolven -frequent borstvoeding min. 8x/24u 3. Symptomen: lethargie, stuporeus geirriteerd, hoge schrei apnoe, onregelmatige ademhaling Zwakke zuigkracht hypothermie bleekheid/cyanose hypotonie tremor/convulsies 4. Bijvoeding: 1.Gekolfde moedermelk 2.Kunstvoeding aangepast zw-leeftijd 3.Verrijkte kunsvoeding(dextrinemaltose of triglyceriden MCT midden keten) *bij keuze voor kunstvoeding geldt hetzelfde protocol Controle en behandeling van de glycemie bij de risicobaby 1 in de kraamafdeling -> denk aan preventie 2 Symptomatisch 3 < 40mg/dL Asymptomatisch Glucose IV Bolus G10 % 2ml/kg nadien perfusie Controleer of symptomen verdwijnen Glycemie bepaling in labo of Ph meting doel glycemie mg/dl 1. Risico baby: -late prematuur <37wkn -IUGR(<P10) -diabetes moeder -macrosoom(> P90) -hypothermie -polyglobulie(hematocriet>70%) -alcohol/medicatie 2. Preventie: - huidcontact - eerste voeding <1u levensuur - aanleren manueel kolven -indien inefficient zuiggedrag manueel kolven -frequent borstvoeding min. 8x/24u 3. Symptomen: lethargie, stuporeus geirriteerd, hoge schrei apnoe, onregelmatige ademhaling Zwakke zuigkracht hypothermie bleekheid/cyanose hypotonie tremor/convulsies 4. Bijvoeding: 1.Gekolfde moedermelk 2.Kunstvoeding aangepast zw-leeftijd 3.Verrijkte kunsvoeding(dextrinemaltose of triglyceriden MCT midden keten) *bij keuze voor kunstvoeding geldt hetzelfde protocol 13

14 Controle en behandeling van de glycemie bij de risicobaby 1 in de kraamafdeling -> denk aan preventie 2 Symptomatisch 3 < 40mg/dL Asymptomatisch 0-4 na de geboorte Efficiente ²borstvoeding* binnen 1 ste uur Controle glycemie na 1 ste voeding <25mg/dL Efficiente ²borstvoeding* +manueel kolven glycemie controle binnen het éérste uur na de voeding <25mg/dL Glucose IV 25-40mg/dL borst +/- bijvoeding ⁴ of Glucose IV 1. Risico baby: -late prematuur <37wkn -IUGR(<P10) -diabetes moeder -macrosoom(> P90) -hypothermie -polyglobulie(hematocriet>70%) -alcohol/medicatie 2. Preventie: - huidcontact - eerste voeding <1u levensuur - aanleren manueel kolven -indien inefficient zuiggedrag manueel kolven -frequent borstvoeding min. 8x/24u 3. Symptomen: lethargie, stuporeus geirriteerd, hoge schrei apnoe, onregelmatige ademhaling Zwakke zuigkracht hypothermie bleekheid/cyanose hypotonie tremor/convulsies 4. Bijvoeding: 1.Gekolfde moedermelk 2.Kunstvoeding aangepast zw-leeftijd 3.Verrijkte kunsvoeding(dextrinemaltose of triglyceriden MCT midden keten) *bij keuze voor kunstvoeding geldt hetzelfde protocol Controle en behandeling van de glycemie bij de risicobaby 1 in de kraamafdeling -> denk aan preventie 2 Symptomatisch 3 < 40mg/dL Asymptomatisch 4-24 na de geboorte verderborstvoeding/2-3 u Controleglycemievoorelkevoeding <35mg/dL Efficiente ²borstvoeding* +manueel kolven glycemie controle binnen het éérste uur na de voeding <35 mg/dl bijvoeding⁴ of Glucose IV 35-45mg/dL borst +/- bijvoeding ⁴ of Glucose IV zo nodig 1. Risico baby: -late prematuur <37wkn -IUGR(<P10) -diabetes moeder -macrosoom(> P90) -hypothermie -polyglobulie(hematocriet>70%) -alcohol/medicatie 2. Preventie: - huidcontact - eerste voeding <1u levensuur - aanleren manueel kolven -indien inefficient zuiggedrag manueel kolven -frequent borstvoeding min. 8x/24u 3. Symptomen: lethargie, stuporeus geirriteerd, hoge schrei apnoe, onregelmatige ademhaling Zwakke zuigkracht hypothermie bleekheid/cyanose hypotonie tremor/convulsies 4. Bijvoeding: 1.Gekolfde moedermelk 2.Kunstvoeding aangepast zw-leeftijd 3.Verrijkte kunsvoeding(dextrinemaltose of triglyceriden MCT midden keten) *bij keuze voor kunstvoeding geldt hetzelfde protocol Hoeveel bijvoeding? Weinig wetenschappelijk onderzoek naar normaalwaarden - beschikbare volumes colostrum - grootte van maaginhoud gecorreleerd aan leeftijd en G van de neonaat Academy of Breastfeeding Medicine: 3-5 ml/kg (max 10 ml/kg) AAP: 2-5 ml/kg 14

15 Hoeveel bijvoeding? Voorgestelde volumes volgens leeftijd voor a terme en laat preterme zuigelingen: * 0-24 u: 2-10 ml/voeding * u: 5-15 ml/voeding * u: ml/voeding * u: ml/voeding Protocol Jessa Ziekenhuis Wie testen? 1. Risicokinderen: Prematuren <37 weken Hypothermie (temp <36,5 C) Polyglobulie (Htc >70%) Maternele medicatie: beta blokker, beta 2 mimetica Maternele toxicomanie Perinatale asfyxie 15

16 Wie testen? 1. Risicokinderen: Kinderen van moeders met diabetes * type 1 DM: opname N* * zwangerschapsdiabetes + insuline: als goed geregeld: mat. * ook als R/ dieet: glyc te volgen Familiaal voorkomen van hypoglycemie Macrosome babies: >P90; practisch: >4kg Dysmature babies: <P10; practisch: <2,7 kg Wie testen? 2. Bij symptomen van hypoglycemie: BWZ veranderingen, suf Irritabiliteit, hoge schrei Tremor, convulsie Onregelmatige AH, apnee, cyanose Slecht drinken Bleekheid Hypotonie Wanneer testen risicogroepen? eerste controle 30 na de eerste maaltijd, ten laatste na 2u NB: eerste maaltijd binnen uur 1 bij diabetes mama: * tussen * gedurende eerste 3u: om het uur controle 16

17 Wanneer testen risicogroepen? nadien voor elke voeding, om de 2-3u ged. 24u minimaal EN glyc laatste 3 consecutieve metingen niet 45 mg/dl bij dysmaturen/prematuren soms langer (enkele dagen) Aanpak: symptomatisch glyc <45 mg/dl: 1. KA bellen 2. opname op N* voor IV behandeling * gluc 10% 2 ml/kg en nadien onderhoud aan 5-8 mg/kg/min * controle na 1 uur target glyc: mg/dl Aanpak: asymptomatisch glyc < 30 mg/dl: opname N* en IV behandeling glyc 30 mg/dl en < 45: voeding en controle na 30 min 45: < 45: controle voor elke voeding * bijvoeding met KV indien voorafgaande voeding = BV en check opnieuw na 30 * start IV bij persisterende hypo na KV of bijvoeding met KV NB: bijvoeding: 2-5 ml/kg 17

18 WANNEER GLYCEMIE BEPALEN? risicokind Glycemiebepaling Eerste glycemie bepaling bij andere risiscokinderen: * eerste maaltijd binnen 1uur * 30 na de eerste maaltijd, ten laatste na 2u Eerste glycemie bepaling bij baby diabetes mama: * tussen na geboorte * gedurende eerste 3u: om het uur controle Volgende glycemie bepaling *voor elke voeding, om de 2-3u, gedurende 24u minimaal EN *glyc laatste 3 opeenvolgende metingen niet 45mg/dl *bij dysmaturen/prematuren soms langer Risicokinderen: Symptomen van hypoglycemie Kinderen van moeders met diabetes : Type 1 DM: opname N* Zwanerschdiabetes +insuline indien goed geregeld materniteit Ook als R/dieet: glyc te volgen Hypothermie (temp <36,5 C) Polyglobulie (Ht >70%) Maternele medicatie: beta blokker, beta 2 mimetica Prematuren <37 weken Maternele toxicomanie Perinatale asfyxie Familiaal voorkomen van hypoglycemie Macrosome babies: >P90; practisch: >4kg Dysmature babies: <P10; practisch: <2,7 kg Hypoglycemie Symptomatisch Asymptomatisch glyc <45 mg/dl: 1. KA bellen glyc < 30 mg/dl: opname N* en IV behandeling 2. opname op N* voor IV behandeling * gluc 10% 2 ml/kg * onderhoud aan 5-8 mg/kg/min * controle na 1 uur:>doel : glycemie: mg/dl elke voeding glyc < 30 mg/dl: opname N* en IV behandeling 45 Glyc tussen 30 en < 45 mg/dl: voeding en controle na 30 min < 45: Symptomen van hypoglycemie BWZ veranderingen, suf Irritabiliteit, hoge schrei controle voor elke voeding /zie staand order glycemiebepaling Tremor, convulsie Onregelmatige AH, apnee, cyanose Slecht drinken Bleekheid *bijvoeding met KV indien voorafgaande voeding = Bv, opnieuw controle na 30 *opname N* bij persisterende hypo <45 na KV of bijvoeding met KV *bijvoeding : max 2-5ml/kg Hypotonie Besluit Grondige kennis van fysiologische adaptatie! Bij BV: alternatieve energiesubstraten Definitie hypoglycemie: interventiedrempels Symptomen: * niet specifiek * moeten verdwijnen na correctie glycemie 18

19 Besluit Aandacht voor correcte bepaling glycemie Risicogroepen definiëren Behandeling: * preventie * aandacht voor hoeveelheid bijvoeding 19