Overview. Niels Van Regenmortel ZNA Campus Stuivenberg Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Transcriptie

1 Niels Van Regenmortel ZNA Campus Stuivenberg Universitair Ziekenhuis Antwerpen Overview Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat 1

2 Types infusen Vochtcompartimenten- Osmolaliteit - Toniciteit Strong Ion Difference Oncoticiteit Crystalloïden Colloïden Infuusvloeistoffen Bloedproducten Natuurlijke Synthetische Albumine Gelatines Dextranen Zetmelen 2

3 Osmolaliteit/Toniciteit Osmose = verplaatsing van water over een semipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit = aantal osmotisch actieve deeltjes per kilogram oplosmiddel Toniciteit = effectieve osmolaliteit Extracellulair 1/3 Intracellulair 2/3 28L Interstitieel 3/4 10L 14L Plasma 1/4 4L 42L Persoon 70kg artesis

4 Maakt de celmembraan impermeabel voor Na + /K + Na/K ATPase H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O K + K + K + K + K + K + Na + Na + Na + Na + Na + Na + H 2 O H 2 O H 2 O artesis Osmotisch Equilibrium Cellen zijn vrij permeabel voor water (osmose = diffusie van water) Toevoeging van isotoon fysiologisch 4

5 Toevoeging van isotoon fysiologisch H 2 O H 2 O Toevoeging van water (hypotoon) Toevoeging van isotoon fysiologisch H 2 O H 2 O Toevoeging van water (hypotoon) H 2 O Toevoeging van hypertoon zout 5

6 Het concept «strong ion difference» Sterke ionen dissociëren volledig in water Na +, K +, Mg ++, Ca ++, Cl -, lactaat - SID is het verschil tussen sterke kationen en - anionen Lage SID meer dissociatie van H 2 O meer [H + ] Lage ph K + Ca ++ Mg ++ Lactaat - Sulfaat SID ~ ph Na + Cl - K + Ca ++ Mg ++ Na 154 Cl 154 SID 0 Na + Cl - 1L NaCl 0.9% 6

7 1L Plasma K + Ca ++ Mg ++ Lactaat - Sulfaat SID ~ ph Na 140 Cl 100 SID 40 Na + Cl - Human Plasma K + Ca ++ Mg ++ 1L NaCl 0.9% Na 154 Cl 154 SID 0 Na + Cl - 1L NaCl 0.9% K + Ca ++ Mg ++ SID Na ( )/2=147 Cl ( )/2=127 SID = 20 Na + Cl - ph 7

8 Na + Cl - 5/05/2014 Chloor vermijden? 1L Plasma Na 140 Na 140 Cl 100 Cl 100 SID 40 SID 40 Na (140+0)/2 = 70 Cl (100+0)/2 = 50 SID = 20 Human Plasma Human 1L Gluc Plasma 5% Na 0 Na 0 Cl 0 Cl 0 SID 0 SID 0 1L NaCl 0.9% 1L NaCl 0.9% De oplossing = balanceren! K + Ca ++ Mg ++ Lactaat - Sulfaat Metabolisation 100mmol/h 8

9 Isotonic Balanced Hypotonic Hyper Unbalanced Isotonic Hypotonic 5/05/2014 SID 155 SID 50 SID 28 SID 0 Electrolytes Nutriënts Cations (mmol/l) Anions (mmol/l) SID ph Osmolality (mosm/l) Glucose (g) Na K Ca Mg Cl Phosphate Lactate Acetate Gluconate Malate Glucose 5% , NaCl 0,45% in Glucose 5% , GNaK , NaCl 0,9% , NaCl 0,9% in Glucose 5% ,5-6,5 585 NaCl 3% , Mannitol 15% , Glucion 5% , , ,5 4, Hartmann PlasmaLyte , Sterofundin ISO , ,1-5,

10 Isotonic Balanced Hypotonic Hyper Unbalanced Isotonic Hypotonic 5/05/2014 Electrolytes Nutriënts Cations (mmol/l) Anions (mmol/l) SID ph Osmolality (mosm/l) Glucose (g) Na K Ca Mg Cl Phosphate Lactate Acetate Gluconate Malate Glucose 5% , NaCl 0,45% in Glucose 5% , GNaK , NaCl 0,9% , NaCl 0,9% in Glucose 5% ,5-6,5 585 NaCl 3% , Mannitol 15% , Glucion 5% , , ,5 4, Hartmann PlasmaLyte , Sterofundin ISO , ,1-5,9 309 Vochtbeleid Crystalloïden Colloïden Bloedproducten Natuurlijke Synthetische Albumine Gelatines Dextranen Zetmelen 10

11 Oncoticiteit Gelatines (1915) Dextranen (1947) Colloids = MW > 30 kda Oncoticiteit HES (1974) Eg. PlasmaSteril 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) Eg. EloHAES 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) Eg. HAES-steril 6% / %10 HES 200 / 0.5 HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 Eg. Voluven Minder nevenwerkingen Minder accumulatie Zelfde halfleven C 6 C 2 11

12 Compartiment Glucose 5% NaCl 0.9% Colloiden? Intravasculair Interstitieel Intracellulair Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting 12

13 Hyperchloremische Metabole Acidose Bestaat het? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... Hyperchloremische Metabole Acidose Bestaat het? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... Is het relevant? Bullivant EMA, et al. Am J Physiol 1989, 256: Wilcox C et al. J Clin Invest 1983;71: Williams L et al. Anesth. Analg , 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93: De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: , 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104)

14 Bewijzen? Hansen et al Hypertension 1998;32; Bewijzen? Bestaat het? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... Is het relevant? Bullivant EMA, et al. Am J Physiol 1989, 256: Wilcox C et al. J Clin Invest 1983;71: Williams L et al. Anesth. Analg , 999±1003 Waters JH, et al. Anesth Analg 2001, 93: De Brito Ashurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: , 2009 Reid et al. Clin Sci 2003 (104)

15 Yunos et al. JAMA Oct 2012 Intensive Care patients 6m period FEB-AUG 2008 (760pts) Standard Chloride rich" (saline, gelatine, 4% HA) 6m period FAB-AUG 2009 (773pts) "Chloride poor" (Hartmann, PlasmaLyte, 20% HA) 15

16 Normal Saline SALINE INTOXICATION Physiological Saline 16

17 Perioperative morbidity risk 5/05/2014 Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Convective problem Diffusion problem Interstitial Edema diffusion distance Pulmonary edema IAP wound healing recovery gut function mortality Normovolaemia Hypothermia Hypovolaemia Hypervolaemia Fluid load Bellamy MC. Br J Anaesth 2006;97:

18 Bewijzen? Is het relevant? Postoperatief Gewicht +2-3 kg Recuperatieduur Complicaties bij genezing Ligduur ZH Kwaliteit anastomose Lobo et al; Lancet 2002; 359: Brandstrup B et al. Ann Surg Nov;238(5): Nisanevic et al. Anesthesiology. 2005;103(1): Wakeling et al. Br J Anaesth Nov;95(5): Marjanovic G et al. Ann Surg Feb;249(2): Sepsis Cumulatieve VB ARDS Weaningsduur Nierinsufficiëntie Hartfalen 18

19 Hoe vermijden? Juiste indicatiestelling gevolgd door correct voorschrift! Vraag 1 Heeft de patiënt IV vocht nodig? Zo ja? Ga verder Vraag 2 Waarom heeft de patiënt IV vocht nodig? Onderhoudsvloeistof? Vervangingsvloeistof? correct voorschrift! Resuscitatievloeistof? 19

20 Indicaties voor vochttherapie Onderhoud Resuscitatie Vervanging Isotone gebalanceerde crystalloiden Colloiden 20

21 Onderhoudsvloeistoffen 21

22 Onderhoudsvloeistoffen Klein indicatiespectrum! NICE Guidelines Dec Onderhoudsvloeistoffen Glucion 5% GNaK Glucose Sodium Potassium Magnesium Phosphate Chloride Lactate 50 g 54 meq/l 26 meq/l 5 meq/l 12 meq/l 55 meq/l 25 meq/l Glucose Sodium Potassium Magnesium Phosphate Chloride Lactate 50 g 51 meq/l 40 meq/l 0 meq/l 0 meq/l 91 meq/l 0 meq/l SID 37 meq/l SID 0 meq/l 22

23 Vervangingsvloeistoffen Vervangingsvloeistoffen Copy - Paste 23

24 Vervangingsvloeistoffen Lentner C, ed. Geigy Scientific Tables. Vol. 1. Units of Measurement, Body Fluids, Composition of the Body, Nutrition. 8th ed. Basle: Ciba-Geigy Ltd., Giftasup Guidelines rev Resuscitatievloeistoffen -Isotoon- -Gebalanceerd- Fluid challenge Crystalloiden-Colloïdendebat 24

25 Pulsus paradoxus Passive Leg Raising Monitoring Fluid Challenge Cave! Tamponade Pericardial effusion Constr. pericarditis Asthma Cave! Sinus rythm Ventilated TV >7ml/kg Wat is de plaats van HES? 25

26 2012 CRYSTMAS 6S CHEST Sepsis Septic Shock General ICU Speed HES better (NS) = = Amount HES better (1:1,24) = HES better (1:1,3) Fluid Balance = = HES ± better AKI = HES 130/0,42 worse HES worse (?) RRT = HES 130/0,42 worse HES worse Mortality = HES 130/0,42 worse = Re-examination request by industry November 2012 Germany 26

27 Q1: Heeft HES nog een plaats? Q2: Wat zijn de alternatieven? General ICU Sepsis Peri- Operative 27

28 Q1: Heeft HES nog een plaats? 6S 43% 51% 28

29 Q1: Heeft HES nog een plaats? PRO CON Pragmatic 798 pts Broad inclusion Many pts in shock No overdosage 6S Randomization up to 24h after diagnosis Pts. already resuscitated Only data on fluids till D3 Q1: Heeft HES nog een plaats? Het Verdict Uitgebreid naar elke vorm van acute of chronische nierinsufficiëntie 29

30 Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch Gebalanceerde crystalloiden Humaan Albumine Gelatines Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Nog geen goede data in sepsis Pragmatische keuze Rol in vroege resuscitatie Rol in de-resuscitatie Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven General ICU Sepsis Peri- Operative 30

31 Q1: Heeft HES nog een plaats? PRO CON Pragmatic 7000 pts Low risk of bias Broad inclusion CHEST Randomization 11h after ICU admission Pts already resuscitated Effect on RRT but not RIFLE? No clear demonstration of hypovolemia No clear objective for resuscitation Q1: Heeft HES nog een plaats? In the recent big fluid trials HES was used we do not observe in daily practice 31

32 Voorstel tot correct gebruik van HES 1. Enkel korte tijd na begin van shock 2. Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie 3. Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed gedefinieerde eindpunten 4. Maximale dosis respecteren 5. Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h Voorstel tot correct gebruik van HES 1. Enkel korte tijd na begin van shock 2. Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie 3. Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed gedefinieerde eindpunten 4. Maximale dosis respecteren 5. Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h 32

33 Een pragmatische kijk 1. CHEST leerde ons dat de HES manier schadelijk v gebruik is van 2. Maar bewijs van de meerwaarde van colloïden (zelfs in de goede indicatie) is beperkt tot afwezig. 3. Colloiden zijn duurder 4. Regelgevende instanties zijn volop in het proces om ze te verbieden op Intensieve Zorgen Q1: Heeft HES nog een plaats? Het Verdict 33

34 Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch Gebalanceerde crystalloiden Humaan Albumine Gelatines Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Nierinsufficiëntie Waarschijnlijk beste alternatief! Iso-oncotisch: neen! Hyperoncotisch: geen bewijs en duur! Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven General ICU Sepsis Peri- Operative 34

35 Q1: Heeft HES nog een plaats? Maar wat gebeurt er NA chirurgie? Van der Linden P, Anesth Analg 2013 Q1: Heeft HES nog een plaats? Mogen we de data van de grote vochtstudies extrapoleren naar het OK? Kortere contacten dan op ICU Patiënten wat gezonder, minder inflammatoir Is er een probleem met crystalloiden in de perioperatieve/trauma setting? 35

36 Q1: Heeft HES nog een plaats? Q1: Heeft HES nog een plaats? 10 gezonde ptn voor radicale hysterectomy +/-1L bloed verwijderd en vervangen door +/- 3L Ringer s 250cc HA 20% toegediend +/- 500cc afname in blood volume (!) Blood volume hersteld (maar met endotheelschade) Jacob M. et al. CC

37 Volume effect is context-sensitief! Een hypervolemisch bolus gaat naar het interstitium! Jacob M, Rehm M, Lancet 2007; 369:

38 Q1: Heeft HES nog een plaats? Het Verdict Thomas Murner ( ) Q2: Wat zijn de alternatieven? Fysiologisch Gebalanceerde crystalloiden Humaan Albumine Gelatines Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Nierinsufficiëntie Opletten voor vochtoverbelasting Superieur versus fysiologisch in retrosp. studies! Iso-oncotisch: neen! Hyperoncotisch: geen bewijs en duur! Geen goede data Kleiner volume effect door kort halfleven 38

39 Besluit Infuusvloeistoffen zijn medicatie! Voorschrift behoeft gelijkaardige zorg In elke van de drie indicaties De zetmelen verdwijnen naar het achterplan Uitz: soms peri-operatief De isotone gebalanceerde vloeistoffen nemen hun plaats in Vochtbeleid gaat veel verder dan de keuze van het vocht zelf 39

40 40