Majeure bloeding wat nu?

Transcriptie

1 Majeure bloeding wat nu? Jan J. De Waele MD PhD Surgical ICU Ghent University Hospital Ghent,

2 Inleiding Stolling is een complex gebeuren Falen van de stolling frekwent en belangrijk probleem Recente evoluties veranderde aanpak Massief transfusie protocol Tal van andere aspecten

3 Inleiding Trauma-induced coagulopathie Diffuse bloeding Onevenwicht in balans pro/anticoagulatie, plaatjes, endotheel, fibrinolyse Secundaire coagulopathie Consumptie Dilutie Acidose en hypothermie

4 Wat is een majeure bloeding? Niet zo eenvoudig te definieren Meestal post-hoc diagnose >10/20E per 24h >4E/h Bij trauma score systemen Meestal inschatting van arts Soms laattijdig vastgesteld soms ook te vroeg behandeld

5 Aanpak van majeure bloeding 1. Bloedingscontrole 2. Herstel stolling 3. Herstel intravasculair volume Tot op aanvaardbaar niveau Betere outcome Veel aspecten - vertaald in majeur bloedings protocol

6 Massief transfusie protocol Optimale voorziening van bloedproducten door de bloedbank Focus op 1:1:1 Majeur bloeding protocol Bloedingscontrole Hemostatische resuscitatie Goal-directed therapie Adjuvante strategieën

7 Bloedingscontrole Snelle diagnostiek cruciaal Tijd tot bloedingscontrole <60min Soms evident Context, echografie, kliniek Soms minder evident Vb polytrauma, GIB CT angiografie ter lokalisatie

8 Bloedingscontrole Heelkunde Postoperatieve setting Trauma Interventionele radiologie Steeds meer op de voorgrond Endoscopie GIB

9 Hemostatische resuscitatie Herstel intravasculair volume en stolling Gericht op minimale perfusie Niet langer ongelimiteerd vocht toedienen Minder crystalloiden meer bloedcomponenten Hypotensieve resuscitatie Target systolische RR 90mmHg (uitz. TBI) Bolus infusie Tot bloeding onder controle

10 Hemostatische resuscitatie Plasma en plaatjes vroeg in schema Doel ratio RBC:FFP:Plaatjes 1.5:1:1.5 Tranexaminezuur Exacyl Calcium Geen rol voor fibrinogeen, factor VIIa of PCC

11 Nadelige effecten van transfusie Coagulopathie Hypothermie Acidose Electrolyten stoornissen Infecties Gestoorde immuniteit

12 Massief transfusie response 169 MTR activaties No PRBC <10 U PRBC >10 PRBC Sinha, R. Transfus Med :

13 Triggers: ABC score Assessment of Blood Consumption score Penetrating mechanism Emergency dept SBP 90 mmhg Emergency dept HR 120 bpm Positive FAST Nunez TC et al., J Trauma 2009, 66:

14 Triggers - praktisch Gebaseerd op hemodynamische instabiliteit met sterk vermoeden van persisterende bloeding ABC score als leidraad (trauma) Klinische ervaring staflid geinitieerd

15 Adjuvante strategieën Preventie hypothermie Vloeistoffen verwarmen Pelvic sling Tourniquet

16 Monitoring stolling Klassieke stollingstesten geven onvolledig resultaat Tijdrovend Plaatjes moeilijk in te schatten Geen fibrinolyse evaluatie Functionele stollingstesten TEG, Sonoclot Goede inschatting van verschillende componenten van stolselvorming

17 Monitoring stolling Visco-elastische assays

18 Monitoring stolling Visco-elastische assays

19 Majeur bloedingsprotocol 1. Schematisch overzicht van globale aanpak (Targets Therapie Monitoring Interventies) 2. Transfusie strategie en communicatie met bloedbank

20 Ne bloedingscontrole Voor bloedingscontrole Vermoeden actieve bloeding en hemodynamische instabiliteit Acitvatie MTP (staflid) Baseline labo met ABG (+/- TEG) Contacteer BB Targets Therapie Monitoring Interventies 1. RRs 90mmHg behalvetbi 2. Tijd tot bloedingscontrole <60min 3. Normothermie 4. Ca ++ >1,10 1. TXA (<3h natrauma): 1g/100mL in 10 min, verder 125mg/h gedurende 8h 2. Bloed componenten zie deel 2 3. Ca Labo 2. Ca ph BE 4. Temperatuuur 5. (TEG) 1. IV x2 2. Astopad 3. Fluido/Belmont 4. Tourniquet 5. Pelvic sling 1. MAP Normothermie 3. ph>7,2 4. Ca ++ >1,10 Individuele componenten op basis van a) TEG b) Kliniek en standaard labo 1. TEG 2. Temperatuur 3. Hb 4. ph 5. Ca Astopad/Verwarmm atras 2. Fluido fluid warmer 3. Belmont rapid infuser

21 Patient BB stap 2 BB stap 1 Patient MTP ENKEL VOOR SO (TRAUMA) Bloedgroep gekend? Neen Ja Start O NEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB ** MHP pack1 $ 6E O NEG PRBC 4E AB plasma MHP pack2 $ 6E ABOcomp PRBC (typesp) 4E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes STOP MTP wanneer bloeding onder controle contacteer BB MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes * 2 buisjes ** info voorbb: MHP wordt geactiveerd voor pat x $ te gebruiken tot Pack2 beschikbaar

22 Patient BB stap 1 Patient HUBP IZ / OK Bloedgroep gekend? Neen Ja Start O NEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB ** MHP pack1 $ 4E O NEG PRBC 2E AB plasma 1 Plaatjesconcentraat O MHP pack2 $ 4E ABOcomp PRBC (typesp) 2E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc STOP HUBP wanneer bloeding onder controle contacteer BB * 2 buisjes ** info voorbb: MHP wordt geactiveerd voor pat x $ te gebruiken tot Pack2 beschikbaar

23 Majeur bloedingsprotocol Praktische implementatie op IZ Finalisatie faze Bloedbank belangrijke partner Electronisch voorschrift vs. papier

24 Spoedopname OK/IZ

25 Take home messages Stollingsstoornissen frekwent bij majeure bloeding Bloedingscontrole essentieel Aanpak is breder dan transfusie RBC Concept hemostatische resuscitatie Vergeet niet TXA bij trauma, rol van calcium Praktische vertaling even belangrijk Implementatie komende maanden