Massale longbloeding Loes Didden

Transcriptie

1 Massale longbloeding Loes Didden

2 Casus Meisje, 1,5 jaar oud VG: syndroom van Noonan, bekend met ernstige aortaklepstenose Geen andere afwijkingen, met name geen stollingsstoornissen Enkele dagen verkouden, hoestte toen beetje vers bloed op. Iom kindercardiologie ambulance gestuurd om naar SEH te komen Aangemeld op SEH als benauwd kind en hoesten

3 Casus ambulance Ambulance ter plaatse: rustig kind met normale ademhaling, hoest beetje vers bloed op. Bij binnenrijden ambulanceboeg RadboudUMC hoesten met massaal bloedbraken en verlies van bewustzijn

4 Casus SEH Binnenkomst: reanimatiesetting bij massaal bloedbraken Vlotte intubatie door dd anesthesioloog, daarna doorgaand massaal bloedverlies door tube 3x reanimatiesetting bij PEA bij voortdurende massaal bloedverlies Eerste ph 6,53 (30 min na binnenkomst) PC, TC, plasma, tranexaminezuur en Calcium gegeven Supraclaviculaire lijn geplaatst (voor contrast/coiling)

5 Casus SEH Intentie om naar CT/coiling te gaan, met adrenaline continu op de pomp Laatste reanimatiesetting duurt 30min, ph niet meer te bepalen 2 uur na binnenkomst, in bijzijn van ouders, overleden verklaard Doodsoorzaak: verstikking Geen obductie

6 Massale longbloeding - kinderen Meest voorkomende oorzaken van hemoptoë bij kinderen

7 Massale longbloeding - volwassenen Massaal bloedverlies slechts <5% van hemoptoë Massale hemoptoëmeestal gedefinieerd als cc over 24 uur Echter, kleine hoeveelheid bloed kan al bedreigde luchtweg geven 400cc bloed in de alveolaire ruimte is voldoende voor verminderde O2-opname en kan verstikking geven

8 Massale longbloeding - volwassenen Patiënten overlijden aan verstikking, meestal ook cardiovasculaire instabiliteit/collaps 50% overlijdt aan onbehandelde massale longbloeding

9 Bloedvoorziening longen 2 systemen, bronchiaal en pulmonaal Bronchiaal: geoxygeneerd bloed uit linkerventrikel, hogere druk Pulmonaal: gedeoxygeneerd bloed uit rechterventrikel 90% van massale longbloeding afkomstig uit bronchiale vaatbed Bronchiale vaten meestal afkomstig uit thoracale aorta thv T3-T8, 70% T5-T6. 30% heeft abnormale oorsprong

10 Etiology

11 Etiologie Vaker massale longbloeding bij bronchiëctasiën, TBC, bronchogene kanker en schimmelinfecties van de long Kan ook voorkomen bij: immunologische longziekten, stamceltransplantatie en chemotherapie, pulmonale AVM, mitralis stenose, longembolieën (longinfarct en start antistolling) en iatrogene oorzaken Bij 3-42% is geen oorzaak vindbaar

12 Eerste opvang Zo mogelijk bloedende zijde identificeren (VG of anamnese, LO onbetrouwbaar) Positioneer patiënt, liggend op bloedende zijde. Hiermee bescherming tegen overloop naar gezonde zijde

13 Eerste opvang Luchtweg: intubatie bij forse kortademigheid, verminderde O2 opname of HD instabiliteit. Zo groot mogelijke tube (minimaal tube 8) Overweeg unilaterale ventilatie dmv doorschuiven tube naar niet-bloedende zijde, ev combi met bronchusblokker in bloedende zijde Dubbellumentube: superieure unilaterale ventilatie. Echter, erg moeilijk in te brengen en disloceert snel. Overweeg alleen bij leegbloeden of bij asfyxie en geen enkele andere weg mogelijk is

14 Eerste opvang Beademing: geen duidelijk beleid. Hoge PEEP en drukgestuurd? Circulatoir: massaal bloedverlies protocol Corrigeer eventuele stollingsstoornissen

15 Diagnostiek, als je tijd hebt! Bronchoscopie, diagnose 70-93%: Flexibele scoop: Bedside mogelijk en snel voorhanden. Ook therapeutische opties Starre scoop: betere mogelijkheden tot wegzuigen bloed, meer therapeutische interventies mogelijk. Echter, alleen mogelijk op OK onder anesthesie CT-thorax, diagnose %: Geeft meer info over oorzaak en locatie (bronchiectase, longabces, arteria pulmonalis aneurysma, laesies zoals kanker, aspergilloom, AVM). Kan extrapulmonale oorzaken aantonen Transport nodig, ook met instabiele patiënt

16 Diagnostiek, als je tijd hebt! X-thorax: snel mogelijk, zeker op SEH. Mogelijk in ieder geval zijde van oorsprong bloeding vaststellen. Echter, hiervoor slechts sensitiviteit van 46-50%

17 Therapie Bronchoscopie: Ballontamponade, topicale medicatie tpv bloedingsplek (adrenaline), lasertherapie of cryotherapie door starre scoop Coiling: stopt bloeding in 66-90% van coilingpogingen, 5-10% faalt door technische problemen (niet mogelijk om bronchiale arterie te canuleren en falen om alle collateralen te coilen) Complicatie: coiling spinaal arterie met dwarslaesie <1% Chirurgie: in vroeg stadium cardio-thoracaal chirurg erbij. Mortaliteit 20%, morbiditeit 20-25% (echter oude data)

18 Outcome Gelijke mortaliteit tussen niet-chirurgisch en chirurgisch. Hogere kans op recidief bij niet-chirurgische groep (1994)

19 Conclusie Massale longbloeding: zeldzaam, maar levensbedreigend Eerste opvang: positionering, ABC incl stollingscorrectie, (diagnostiek) en behandeling Bronchoscopie geeft snel goede informatie en is vrij makkelijk voor handen Coiling geeft goede resultaten en is minder invasief, betrek vroeg cardio-thoracaal chirurg Bij kinderen: andere oorzaken, géén bronchoscopie, géén DLT