De knie van diagnostiek naar behandeling

Transcriptie

1 De knie van diagnostiek naar behandeling Marienke van Middelkoop Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

2 Knieklachten In 2012: 6.4% in fysiotherapie praktijk 13.7 per 1000 patiënten per jaar in HA praktijk Tweedeling o Niet-traumatische knieklachten Volwassenen Adolescenten en kinderen o Traumatische knieklachten

3 Knieklachten In 2012: 6.4% in fysiotherapie praktijk 13.7 per 1000 patiënten per jaar in HA praktijk Tweedeling o Niet-traumatische knieklachten Volwassenen Adolescenten en kinderen o Traumatische knieklachten

4 Traumatische knie in eerste lijn 7% van alle knie consulten in de fysiotherapie praktijk 60% bezoekt fysiotherapeut via directe toegang 1 o vaker jonger (< 25 jaar) o vaker hoog opgeleid o kortere duur van klachten o recidiverende klacht 1 Lankhorst, submitted data

5 Een jonge vrouw met knie pijn 21 jaar Via de huisarts: o 6 weken klachten o plotseling ontstaan in duel o eerste dagen zwelling en veel pijn Bij LO blijkt er nog vocht in de knie te zitten Pijn bij passieve flexie

6 U denkt aan meniscusletsel Biedt uw anamnese uitsluitsel? Aard trauma, aanwezigheid van slotklachten, klikken, instabiliteit en zwelling van de knie en locatie van pijn Op basis van anamnese: geen duidelijk onderscheid tussen meniscusletsel, kruisbandletsel en collateraal bandletsel

7 Lichamelijk onderzoek Specifieke testen McMurrey-test Diagnostische waarde Sensitiviteit 51-77% Specificiteit 71-77%

8 Lichamelijk onderzoek Specifieke testen McMurrey-test Apley s compressie test Diagnostische waarde Sensitiviteit 22-61% Specificiteit 70-88%

9 Lichamelijk onderzoek Specifieke testen McMurrey-test Apley s compressie test Joint Line Tenderness-test Diagnostische waarde Sensitiviteit 63-79% Specificiteit 77%

10 Lichamelijk onderzoek Specifieke testen McMurrey-test Apley s compressie test Joint Line Tenderness-test Thessaly-test Diagnostische waarde Sensitiviteit 25-89% Specificiteit 62-97%

11 Kan het niet makkelijker?

12 Kan het niet makkelijker?

13 Diagnostiek en knie trauma Specifieke testen zijn weinig valide Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn betere voorspellers: o Maar: lichamelijk onderzoek voegt weinig toe Beelvormende diagnostiek: MRI

14 Terug naar de casus Pijn bij passieve flexie Zwelling van de knie Positieve Thessaly-test Meniscus letsel Hoe aannemelijk is dit?

15 Incidentie en prevalentie Traumatische knieklachten Huisarts knieklachten 1 Huisarts traumatische knie 2 Distorsie 10% 5% Collateraal bandletsel 13% Kruisbandletsel 4% 8% Meniscus letsel 3-8% 13% 2% Fysiotherapeut knieklachten 3 1 Heintjes 2005; 2 Wagemakers, 2012; 3 Lankhorst, submitted data

16 Wat zijn uw opties? De huisarts o Afwachten o Verwijzen Afwachten en gerust stellen Oefentherapie

17 1. De huisarts 1. NHG-richtlijn: afwachtend beleid 2. Verwijzing naar orthopedisch chirurg

18 Arthroscopie

19 2. Gerust stellen en naar huis sturen Prognose knieklachten na trauma o 83% in huisartsenpraktijk volledig hersteld na 12 maanden 1 o >40 jaar en hogere BMI o anamnese en lichamelijk onderzoek geen voorspellers Meniscusletsel artrose 2 1 Wagemakers, 2012; 2 Englund 2012

20 Meniscus letsel en artrose Knie blessure Meniscus schade Verhoogde biomechanische stress Kraakbeen schade; subchondrale bot veranderingen; synovitis pijn artrose Invloed van meniscectomie onduidelijk op ontstaan artrose Non-chirurgische interventies aanbevolen boven chirurgie Englund 2012

21 16 jaar na meniscectomie Meniscectomie Contra-lateraal Δ Controle personen Englund 2003

22 3. Oefentherapie Oefentherapie versus arthroscopie + oefentherapie 1 6 maanden follow-up 60 maanden follow-up 1 Herrlin 2007/2013

23 Effectiviteit van oefentherapie Oefentherapie (neuromusculaire training) versus meniscectomie 1 1 Stensrud 2014

24 Effectiviteit van oefentherapie Oefentherapie versus een afwachtend beleid? GEEN EVIDENCE Oefentherapie na meniscectomie Significante verbetering in spierkracht en functie 1,2 1 Osteras 2014; 2 Ericsson 2009

25 On-going

26 Meniscus, VKB of collaterale bandletsel? VKB: gevoel door de knie te zakken, knappend gevoel tijdens trauma en kniezwelling Meniscus: slotstand van de knie Mediale collaterale bandletsel: pijn en laxiteit bij de valgustest Advies en beleid Prognose nagenoeg identiek

27 Beloop acute knieklachten Wagemakers 2010

28 Meniscus, VKB of collaterale bandletsel? VKB: gevoel door de knie te zakken, knappend gevoel tijdens trauma en kniezwelling Meniscus: slotstand van de knie Mediale collaterale bandletsel: pijn en laxiteit bij de valgustest Advies en beleid Prognose nagenoeg identiek Behandeling: conservatief Slotstand is uitzondering voor indicatie orthopedisch chirurg

29 Take home message Specifieke meniscus testen hebben geen tot weinig toegevoegde waarde voor stellen juiste diagnose Aanvullend onderzoek vaak niet nodig Conservatief beleid heeft de voorkeur Sportarts: recidiverende klachten Fysiotherapie: meerwaarde ten opzichte van afwachtend beleid onbekend Aanhoudende klachten: orthopedisch chirurg

30 Marienke van Middelkoop 31