1 van :10

Transcriptie

1 1 van :10 Ontdek Omroep.nl MELDINGEN CALAMITEITEN TROMBOSEZORG Meldingen calamiteiten trombosezorg tot Groen gemarkeerde meldingen zijn niet in de analyse mee genomen. asm = antistollingsmedicatie TD = Waar gebeurd Wie heeft gemeld Casus Waar ligt de fout Aanbevelingen/IGZmaatregelen 2. Verpleeghuis familie Patiente 80+ Multipathologie; o.a. trombosebeen en CVA; Niet opgemerkt dat asm was gestaakt -onoplettendheid en onvoldoende communicatie tussen verzorging en arts - igz heeft later AT bezoek gebracht 3. Ziekenhuis RvB Patiente 85 jr:hoge INR; hemorr.cva Niet tijdig herkennen van een te hoge INR; verwisseling van INR met andere patient -onoplettendheid en onvoldoende communicatie (o.a. door ) 4. Ziekenhuis RvB Patient 66 jr asm gestopt ivm heupoperatie CVA postoperatief Geen overbrugging van asm toegepast bij operatie - Onduidelijkheid in bestaande protocollen en te weinig bekendheid in met protocollen in het algemeen. 5. Ziekenhuis RvB Patient 64 jr Na maagverkleiningsoperatie bloeding uit restmaag bij gebruik van asm Geen maagprotectie gegeven, waardoor bloeding is ontstaan - Onduidelijkheid over protocollen 6. Ziekenhuis RvB Patiente 57 jr Opgenomen voor polyradiculopathie Tijdens opname diep-veneuze trombose vastgesteld; diezelfde dag overleden door massale embolie Geen tromboseprofylaxe gegeven ivm met voldoende mobiliteit; niet bekend met eerdere dvt in fout? 7. Thuis patient Patient Onduidelijke klacht over verkeerde dosering door - verwezen naar klachtcie 8. Ziekenhuis RvB Patiente 47 jr Dwarslaesie na epiduraal abces Geen bloeding 9. Ziekenhuis RvB Patient 70 jr Postoperative bloeding na liesbreukoperatie multiorgaandysfunktiesyndroom - Antistollings-protocol niet gevolgd door chirurg -eigen verbeteringen instelling; o.a. vernieuwen van antistollingsprotocol 10. Kliniek Turkye Patiente Patiente Slikt asm; Verkeerd voorgelicht over andere asm tbv van ooglaseroperatie in Istanbul -onjuiste voorlichting en communicatie. Info in Nederland anders dan in Turkye - naar klachtencie

2 eldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo van : Ziekenhuis RvB Patiente 84 jr Gebruikt asm; na val uit bed intracerebrale bloeding - geen verder info over bloeding - verder onderzoek door IGZ naar verschillende valcalamiteiten 12. Melding prgr Melding prgr Ziekenhuis RvB Patient 76 jr Aanvankelijke diagnose herseninfarct, gestart met trombolyse. Later bleek sprake van bloeding. Gemiste diagnose - geen 15. Ziekenhuis patient Geen asm-casus 16. Ziekenhuis RvB Patiënte 77 jr Naar huis gestuurd na hechten hoofdwond. Gebruikt asm. savonds opnieuw opgenomen: intracraniele bloeding Onvoldoende bekendheid/geen protocol over schedelletsel in relatie tot asm. Onvoldoende communicatie tussen arts en vpk. -eigen verbeteringen instelling; 17. Ziekenhuis RvB Patiënt 79 jr Bloeding na ICD-inplantatie Afgewogen en besloten niet te stoppen met asm vóór de OK. -eigen verbeteringen instelling 18. Trombosedienst Familie Patiënte 88 jr Bloeding na gebitsextractie ziekenhuisopname Bloeding door te hoge asm-dosering door - afschrift van brief aan klachtencie 19. Verpleeghuis RvB Patiënte 93 jr Gebruikt asm Cerebrale bloeding na val Terughoudend behandelbeleid gevoerd - alleen igz-valincidentenbrief 20. Ziekenhuis RvB Patiënt 58 jr Verbloed na dotterprocedure via lies Bewuste keuze voor ruime antistolling bij acute dotter; Insteekopening niet volledig gehecht 21. Apotheek medicatieverwisseling fytomenadion-drank en Vit. K druppels - niet in behandeling genomen door loket 22. Verpleeghuis RvB Patiënte 98 jr Gebruikt asm; cerebrale bloeding na val uit bed 23. Ziekenhuis Huisartsenpost Patiënte 51 jr Sinustrombose Gemiste diagnose door Hap 24. GGZ-instelling RvB Patiënt 48 jr Trombosebeen, accuut hartfalen Mogelijk trombosebeen, enkele uren voor overlijden onvoldoende onderkent 25. Ziekenhuis RvB Patiënte 91 jr Te veel antistolling per pomp (heparine 4 ipv. 0.4) na OK trombosebeen Na obductie: geen relatie tussen overlijden en overdosering heparine 26. Ziekenhuis Familie Patiënte 75 jr Multipathologie waaronder buikwandhematoom door asm Onduidelijke casus - klachtencie

3 3 van : Ziekenhuis RvB Patiënt 83 jr Blauwe plekken Doorgeschoten INR door doseerfout - mogelijk bezoek van igz aan 28. Trombosedienst patient Patient niet eens met doseringsbeleid - klachtencue 29. Melding prgr 8 Melding kwaliteitsincident Vivaglobine; bij intraveneuze toediening risico op trombose 30. Ziekenhuis RvB Patiënte 78 jr Gemiste diagnose Geen trombose-casus 31. verpleeghuis RvB Patiënte 95 jr Gevallen Subduraal hematoom Geen trombosecasus 32. Melding prgr 10 Problemen met INR-strips (gebruikt door en) 33. Tuchtklacht Geen trombose-casus 34. Zelfde melding als nr Melding prgr 10 Incident met troponine 36. Verpleeghuis patient Geen reactie op verzoek om nadere info Veel (onduidelijke) klachten waaronder over onoordeelkundigheid bij trombose 37. Apotheek apotheker Foute levering van asm; ml ipv ml Fragmin-spuiten Geen calamiteit 38. Ziekenhuis Gezondheidscentrum asielzoekers Patiente 22 jr sinustrombose Te lang gewacht met insturen - onderzoek door IGZ 39. Ziekenhuis RvB Patiënt 80 jr Asm gestopt ivm hematurie en daarna niet meer hervat. Heropname na 5 mnd. Kleptrombose - miscommunicatie tussen verschillende behandelaars - fout in dossiervoering - geen achtervang door 40. Verpleeghuis RvB Patiënt 90 jr Valincident; asm kort tevoren gestopt; cerebrale bloeding - terughoudend beleid 41. Apotheek apotheker Huisarts schrijft door TD-afgeraden asm voor Door TD gecorrigeerd 42. Verpleeghuis RvB Patiënt 91 jr Valincident; gebruikt asm 43. Ziekenhuis RvB Patiënt 63 jr Ascitispunctie bij pancreas-ca; bloeding in buikwand bij asm-gebruik -overleden Patient was pre-terminaal 44. Ziekenhuis Huisartsenpost Patiënt 50 jr Asm ivm eerder hartinfarct Nekpijn; ingestuurd; cerebrale Patient gebruikte 3 soorten asm (Pas) na 2 e consult op Hap

4 4 van :10 bloeding verwezen; gemiste diagnose 45. Ziekenhuis RvB Patiënte 32 jr Na bevalling bloedverlies en slechte stolling Mogelijk vruchtwaterembolie 46. Ziekenhuis Familie Patiënt 14 jr Ten onrechte diagnose trombosebeen Bleek om fractuur te gaan bij ernstige osteoporose Geen calamiteit 47. Ziekenhuis RvB Patiënte 65 jr Tijdens OK reanimatie mogelijk door longembolie Geen pre-operatieve antistolling - nog geen IGZ-reactie 48. Ziekenhuis RvB Patiënte 71 jr Gebruikt asm; rectale bloeding bij doorgeschoten INR Hoge INR niet opgemerkt door SEH - instelling stelt snelle verbeteringen voor 49.?? Trombosedienst Patiënt 39 jr Zeer hoge INR (12 onstolbaar); Vit K niet bij patient terecht gekomen. (met drugspuit in arm) Apotheken bezorgen na sluitingstijd niet altijd Vit. K. Ook hier niet gelukt keten is niet sluitend Trombosedienst probeert verbeteringen met apothekers te realiseren 50. Trombosedienst Onjuiste bepaling van bloedgroep bij twee clienten - niet in behandeling genomen 51. Ziekenhuis Familie Patiënte 75 jr Meerdere klachten over behandeling 52. Melding prgr 8 Wijziging van toediening medicatie om stollingsstoornissen te voorkomen 53. Huisartsenpost Uit zijn bezorgdheid over overplaatsen van trombosepatienten naar andere TD-dienst 54. Ziekenhuis RvB Patiënte 57 jr OK mammareductie; Ruiterembolie - Geen pre-operatief tromboseprofylaxe - diffuus protocolgebruik profylaxe - duidelijke aanscherping van profylaxe-beleid 55. Patient Zelftest (230 euro per kwartaal) duurder dan prikken bij TD (i.c. 20 euro per kwartaal); - geen rol voor IGZ; Nza is op de hoogte 56. Trombosedienst ziekenhuis TRIP-melding (ernstige bijwerking bloedtransfusie) - geen trombose-melding 57. Ziekenhuis RvB Patiënt 89 jr Gebruikt asm Na val in zkh cerebrale bloeding Terughoudend beleid - inspectie stelt nadere vragen over antistollingsprotocol 58. Ziekenhuis Huisartsenpost Patiënt 76 jr Gebruikt asm; op Hap gezien met hoofdwond; later ingestuurd Arts Hap heeft effect van asm onderschat; te laat ingestuurd - instelling stelt maatregelen voor - nog geen oordeel van inspectie

5 cerebrale bloeding 59. Ziekenhuis RvB Patiënt 81 jr Gebruikt asm; ernstige val; INR 4; stolling gecoupeerd Stolling te laat gecoupeerd; Onduidelijke protocollen -instelling stelt maatregelen voor - nog geen oordeel van inspectie 60. Ziekenhuis RvB Patiënte 65 jr Gebruikt asm; bij neurostimulatie is bij het aanprikken een liquor lek ontstaan. Twee dagen later opname met een subduraal hematoom. Nog geen analyse beschikbaar 61. Ziekenhuis Trombosedienst Patiënt 58 jr Gebruik van 2 verschillende asm na zkh opname Gebruik van coumarine en fraxiparine heeft mogelijk fatale longbloeding veroorzaakt Nog geen analyse beschikbaar 62. Ziekenhuis RvB Patiënte 82 jr asm gestaakt tijden opname oogheelkunde; dag later CVA Niet vlgs protocol gehandeld - instelling stelt verbeteringen voor - nog geen oordeel van igz 63. Melding prgr 8 Over leestekens? Geen trombose-casus 64. Ziekenhuis RvB Patient 62 jr Stolsel hartklep 65. Ziekenhuis RvB Patiënte 72 jr Hartkleptrombose door vergissing met asm 66. Thuis Ziekenhuis RvB Patiënte 69 jr Asm voor longembolie; Mogelijk te lage dosering asm 67. Ziekenhuis RvB Patiënte 66 jr Asm; cerebrale bloeding -overleden Bloeding mogelijk veroorzaakt door heparinetherape; mogelijk verkeerde pompstand 68. Thuis Huisartsenpraktijk Patiënt 53 jr Trombosebeen; later multiple longembolie 69. Ziekenhuis OM Patiënt 45 jr Mogelijk geen adequaat RvB Longembolie/trombosebeen onderzoek verricht in zkh Deze site wordt verzorgd door de programma's ZEMBLA Reporter Argos Tips & reacties 2007 KRO, NPS, VARA, VPRO Colofon Disclaimer en privacystatement 5 van :10