Surviving Sepsis Campaign

Transcriptie

1 Surviving Sepsis Campaign Dr. M.S. Arbous, anesthesioloog-intensivist 15 nov 2010

2

3 Sepsis Diagnose vaak lastig Korte termijn uitkomst : SLECHT! Lange termijn resultaten/ quality of life : matig! Waaraan sterfte toe te schrijven?

4 Surviving Sepsis Campaign naar 25 % reductie in mortaliteit door sepsis in de komende 5 jaar

5 Doel awareness verbeteren van vroege en accurate diagnose verbeteren van de toepasssing van correcte behandeling scholing verbeteren van post-ic zorg ontwikkelen van een wereldwijde standaard van zorg voor sepsis

6 Epidemiologie van sepsis in de VS: patiënten met ernstige sepsis per jaar in Europa ongeveer hetzelfde aantal Nederland (2003): 8600 patienten per jaar = 0.6% van alle ziekenhuisopnames > 50% heeft IC zorg nodig 20% heeft beademing nodig vergelijkbaar met opnames voor borst-, long-, coloncarcinoom ernstige sepsis=10% van alle IC-opnames per patient met ernstige sepsis ± E

7 incidentie van ernstige sepsis

8 Sepsismortaliteit: belangrijkste oorzaak van IC sterfte

9

10 Host response to infection Progression to sepsis and severe sepsis Pathogen Infection Host response Inflammation Endothelial dysfunction Loss of homeostasis Other factors Coagulation/ fibrinolysis Organ dysfunction Death

11 Genetic factors in severe sepsis Inflammatory response Inflammatory tendency Differing outcomes Death Severe sepsis Mediator overexpression Elevated Systemic inflammation Sepsis Mediator normal expression Normal Localised inflammation Recovery of homeostasis

12 Loss of inflammatory control in sepsis INFLAMMATORY RESPONSE Anti-inflammatory/pro-inflammatory mediators and cytokines Hypo-responsive Overwhelming sepsis Excess compensation/cars Immunosuppression Increased susceptibility to secondary infection Balanced response Hyper-responsive Sepsis, severe sepsis and MODS Death Resolution Death CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome, MODS: multi-organ dysfunction syndrome

13

14 Definities Infectie SIRS Sepsis Ernstige Sepsis Septische Shock

15 Definitie Infectie Ontstekingsreactie op 1 of meer componenten van binnendringende micro-organismen

16 Definitie SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome 2 of meer volgende criteria: Temp > 38 C of < 36 C HR > 90/min Ademhaling: AF > 20/min (tachypnoe) Hypocapnie (pco 2 < 4.4 kpa / 32 mmhg) Noodzaak tot mechanische ventilatie Leucocyten > of < of > 10% staven

17 Definitie Sepsis Systemische pro-inflammatoire en anti-inflammatoire immuunreactie op infectie, geïnitieerd door 1 of meer componenten van binnendringende micro-organismen Infectie met SIRS

18 Definitie Ernstige Sepsis Sepsis met acute stoornissen in de functie van 1 of meer organen Bijvoorbeeld: Hypoxie Hypotensie (SBP < 90 mmhg, MAP < 70 mmhg, daling > 40 mmhg) Uitingen van Hypoperfusie: Lactaatacidose Oligurie Verwardheid of veranderd bewustzijn

19 Definitie Septische Shock Er is sprake van septische shock als er hypoperfusie, orgaanfalen, of hypotensie is, die niet herstelt na volumetoediening of wanneer voor de behandeling vasopressoren nodig zijn

20 The disease continuum: severe sepsis Infection SIRS Sepsis Severe sepsis Death Sepsis with signs of at least one acute organ dysfunction Renal Respiratory Hepatic Haematological Central nervous system Unexplained metabolic acidosis Cardiovascular Septic shock Severe sepsis with hypotension refractory to adequate volume resuscitation SIRS: systemic inflammatory response syndrome

21 Pathogens involved in sepsis An overview Gram negative Gram positive 45% 20% 3% 10% 3% 19% Fungal infection Mixed bacterial Other mixed Unconfirmed Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are associated with confirmed infection 15,22 Disease progression is similar regardless of causative organism 6,15,23,24

22 Surviving Sepsis Campaign: 3 fasen Introductie Surviving Sepsis Campaign Ontwikkelen Guidelines voor behandeling van sepsis (2004) Vertaling guidelines naar de praktijk, door de introductie van bundels

23 International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock Initial Resuscitation and Infectious issues Hemodynamic support and adjunctive therapy Other supportive therapy of sepsis Initial Resuscitation Diagnosis Antibiotic Therapy Source identification and control Fluid therapy Vasopressors Inotropic therapy Steroids Rh-APC Blood product administration Mechanical ventilation of ALI/ARDS Sedation, analgesia, neuromuscular blockade Glucose control Renal Replacement Bicarbonate therapy Deep venous thrombosis prophylaxis Stress ulcer prophylaxis Consideration for limitation of support Crit Care Med 2008; 36:296-

24 Was het maar zo eenvoudig

25 Surviving Sepsis Campaign: 2 bundels Sepsis Resuscitation Bundle Sepsis Management Bundle

26 Surviving Sepsis Campaign: 2 bundels Sepsis Resuscitation Bundle Meet lactaat Bloedkweken voor start AB Breed spectrum AB binnen 3 uur Bij hyporr en/of lactaat > 4.4 mmol/l: Fluids (20 ml/kg) Vasopressors (MAP >- 65 mmhg) Sepsis Management Bundle Steroids Drotrecogin alfa Intensieve bloedsuikerregulatie Longprotectieve beademing (plateau druk < 30 cmh 2 O)

27 1. Initiële resuscitatie Begin direct, wacht niet tot patient op de IC is

28 Early goal directed therapy vermindert mortaliteit, mn in vroege fase van ziekte Rivers NEJM 2001; 345:1368

29 2. Diagnosis

30 3. Antibiotica

31 3. Antibiotica: gericht op verwachte organismen Zie AB protocol IC-LUMC

32 3. Antibiotica: dagelijks beoordelen

33 3. Antibiotica: bij pseudomonas en neutropenie combinatietherapie

34 3. Antibiotica: wanneer stoppen?

35 4. Source control

36 4. Source control Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

37 5. Fluids

38 5. Fluids: crystalloid of colloid?

39 5. Fluids: hoeveel en hoe lang?

40 Saline vs albumin fluid evaluation (SAFE trial)

41 6. Vasopressoren

42 6. Vasopressoren: eerste en tweede keus

43 6. Vasopressoren: arterielijn

44 7. Inotropie

45 7. Inotropie

46 8. Steroiden

47 8. Steroiden

48 Kaplan-Meier Curves for Survival at 28 Days Sprung CL et al. N Engl J Med 2008;358:

49 Kaplan-Meier Curves for the Time to Reversal of Shock Sprung CL et al. N Engl J Med 2008;358:

50 Annane et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock JAMA 2002; 288:

51 Annane et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock JAMA 2002; 288:

52 8. Steroiden: wanneer?

53 8. Steroiden: wanneer stoppen?

54 9. rhapc Graad B Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

55 9. Werkingsmechanisme rhapc: anti-inflammatoir, anti-thrombotisch en pro-fibrinolytisch

56 9. RhAPC relatieve risicoreductie 19,4%, absoluut 6,1% N Engl J Med 2001;344:699

57 9. Bloedingen belangrijkste complicatie N Engl J Med 2001;344:699

58 9. Contraindicaties rhapc Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

59 10. Bloedproducten Graad B (4,3 5,6 mmol/l) Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

60 Restrictief transfusiebeleid bij IC patiënten; outcome (1) Hebert al. N Engl J Med 1999

61 10. Bloedproducten (3) Graad E Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

62 10. Bloedproducten (4) Graad B Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

63 10. Bloedproducten (5) Graad E Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

64 12. Sedatie Graad B Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

65 12. Sedatie (2) Graad B Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

66 12. Sedatie (3) Graad E Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

67 Discontinue sedatie gaat gepaard met kortere verblijfsduur Kollef Chest 1998;114:541-8

68 11. Mechanische Ventilatie van sepsis-geinduceerde acute long schade (ALI) / acute respiratory distress syndrome (ARDS) Graad B

69 Kleinere teugvolumina verbeteren de overleving Survival Discharge

70 11. Mechanische Ventilatie Graad C

71 11. Mechanische Ventilatie: Permissive hypercapnia Acute pco 2 verhoging heeft de volgende consequenties: Vasodilatatie Toename HR Toename BP Toename CO In kleinere trials geen nadelig effect aangetoond van CO 2 verhoging Contraindicaties: Metabole acidose Verhoogde intracraniële druk

72 11. Mechanische Ventilatie Graad E

73 11. Mechanische Ventilatie Graad C

74 11. Mechanische Ventilatie Graad A

75 13. Glucose Graad D Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

76 Gerandomiseerde trial controle vs normoglycemie op chirurgische IC 1548 chir, beademde IC patienten Glucose 4,4 6,1 mmol/l Glucose mmol/l Insuline > 12 n = 765 n = 783 Berghe NEJM 2001

77 Berghe NEJM 2001 Mn cardiochirurgische patienten geincludeerd

78 Intensief behandelde groep kreeg continue insuline Berghe NEJM 2001

79 Berghe NEJM 2001 Mortaliteit obv multipel orgaanfalen significant lager in intensief behandelde groep

80 Berghe NEJM 2001 Mortaliteit significant lager in intensief behandelde groep

81 13. Glucose Graad E Int Care Med 2004;30: Crit Care Med 2004; 32:

82 14. Nierfuncievervangende therapie Graad B

83 15. Bicarbonaat therapie Graad C

84 16. Thrombose profylaxe Graad A

85 17. Stress ulcer prophylaxe Graad A

86 H2 antagonist verkleint de kans op hoge tr digestivus bloedingen en verhoogt risico op VAP niet (ivm sucralfaat)

87 Surviving Sepsis Campaign

88