Beademing van patiënten met ARDS. MMM Beademing 2018 J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Beademing van patiënten met ARDS MMM Beademing 2018 J.G. van der Hoeven

2 Inhomogene long Buik Hyperinflatie Normale gas/weefsel ratio Afgenomen gas/weefsel ratio Geen gas = volledige collaps of volledig opgevuld Rug

3 Ook regionaal bestaan grote verschillen

4 Beademing geïnduceerde longschade Longschade Eigenschappen van de long Energie geleverd door beademingsmachine = Mechanische power Grootte van longdeel dat te beademen is Mate van inhomogeniteit Minste schade bij een zo laag mogelijke mechanische power in een homogene long

5 Kracht op de long Ppleura Plong Patmosfeer Transpulmonale druk = Plong - Ppleura

6 Meten van de pleuradruk Door middel van meting van de druk in de slokdarm Absolute waarden komen niet overeen Statische meting eind-inspiratoir en eind-expiratoir Eind-inspiratoire transpulmonale druk = Plateaudruk - eind-inspiratoire slokdarmdruk Eind-expiratoire transpulmonale druk = PEEPtotaal - eind-expiratoire slokdarmdruk Transpulmonale driving pressure = Eind-inspiratoire TPD - Eind-expiratoire TPD

7 Expiratoire occlusie Inspiratoire occlusie Eind-expiratoire transpulmonale druk Eind-inspiratoire transpulmonale druk Transpulmonale driving pressure = 4 cm H2O

8 Stel teugvolume = 400 ml Ers = 8 cm H20 / 0.4 L = 20 cm H20/L EL = 4 cm H20 / 0.4 L = 10 cm H20/L Transpulmonale driving pressure = Driving pressure * EL/Ers = 8 * 0.5 = 4 cm H2O

9 Resterend longvolume zeer belangrijk voor VILI Tv / FRC Verklaard onvoldoende waarom een teugvolume van 12 ml/kg schadelijk is

10 Regionale verschillen leiden tot locale stress raisers 10 elastische vezels 5 elastische vezels 10 kg Transpulmonale druk 10 kg Stress raiser 2 Stress raiser geschat op 2 (Gattinoni) tot 4.5 (Mead)

11 Consequentie Dat betekent dat op de grensvlakken van open met gesloten alveoli een gemeten transpulmonale druk van 20 cm H2O in werkelijkheid de effecten kan hebben van een transpulmonale druk van cm H20 Inhomogeniteit moet derhalve zo veel mogelijk voorkomen worden

12 Voorbeeld Grensgebied verschillende elastantie Viscerale pleura Alveolus Alveolair septum TP druk 20

13 Mechanische kracht Energie overgedragen aan de long: Ptp * V (J) Kracht = Energie per minuut (J/min) Kracht = Ptp * V * Frequentie (J/min)

14 Mechanische kracht Volume Transpulmonale druk (cm H2O)

15 Een voorbeeld RR = 3 RR = 6 RR = 9 RR = 12 RR = 15 P-waarde Flow (L/s) < Mechanische kracht (J/min) < TV 38 ml/kg Cressoni M. Anesthesiology 2016;124:

16 Wanneer is mechanische kracht schadelijk? Whole lung edema A TV 38 ml/kg, Pplat 27 RR 3,6,9,12,15/min B TV 11 or 22mL/kg RR 35 One-field edema Isolated densities Baseline Transpulmonary Mechanical Power (J/min) Cressoni M. Anesthesiology 2016;124:

17 Mechanische kracht berekenen Equation of Motion P = ELrs V + Raw F + PEEP Gattinoni L. Intensive Care Med 2016;42:

18 Beademingsmachine en mechanische kracht Mechanical power Verandering in beademingsmachine parameter Fig. 4 The percent increase of mechanical power as a function of Gattinoni L. Intensive Care Med 2016;42:

19 Power beperken - long homogeen houden Recruteren?

20 ARDS - Recruteren Multicentre (N=120) RCT bij ARDS patiënten met P/F 200 mmhg gedurende minder dan 72 uur Interventie group (recruteer procedure + PEEP getitreerd op beste compliantie + 2) vs controle groep (lage PEEP arm van ARDSnet) Aanvankelijk maximale recruteerdruk 60 cm H2O (N = 555) maar na 3 gevallen van hartstilstand verlaagd tot 50 cm H2O N = Primaire uitkomstmaat mortaliteit D28 ART investigators. JAMA 2017;318:

21 ARDS - Recruteren 80 P = P = 0.04 P = P = 0.03 Recruteren Controle 60 55,3 49,3 65,3 59,9 % ,8 28,3 0 Mortaliteit 28 D Mortaliteit 6 M Barotrauma < 7 D Vasopressoren < 1 uur 5,6 1,6 ART investigators. JAMA 2017;318:

22 Hoge FiO2 leidend tot hoge PaO2 is ook schadelijk ARDS network trials (N = 2994) Doel PaO mmhg FiO2 > 0.5 met PaO2 > 80 mmhg Mild Matig Ernstig Ernst ARDS Aggarwal NR. Crit Care Med 2018;46:

23 Wat nu te doen? Mechanische kracht op long zo klein mogelijk houden om een adequate oxygenatie (SaO %) en ventilatie te behouden - Tv, frequentie zo laag mogelijk en PEEP (veilige mechanische kracht bij mens nog onbekend) Long zo homogeen mogelijk houden (buikligging) Bij onacceptabele hypercapnie (onduidelijk) - ECCO2-R Bij onacceptabele hypoxie - vv-ecls