Pulmonale hypertensieve crise: wat nu te doen? J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Pulmonale hypertensieve crise: wat nu te doen? J.G. van der Hoeven

2 Functie van de rechter ventrikel Constante perfusie van de long Er voor zorgen dat de RA druk laag blijft RV

3 Verandering in P ra en P pericard na vloeistofbolus Hartchirurgie N = 9 FC van 2.1 L Pra (mmhg) Pra = 0.99 Ppericard Ppericard (mmhg) Taberg JV. Circulation 1986;3:

4 Wat betekent dit dus? Transmurale druk 0 Transmurale druk 0 FC RV werkt normaal onder stressed volume en maakt geen gebruik van FS mechanisme

5 In de praktijk.. Bij een normale RV functie en een normale RV afterload (pulmonale vaatweerstand) is de CVD gelijk aan 0 Na een vloeistofbolus waarbij het HMV stijgt is de CVD nog steeds 0 Als de CVD stijgt duidt dit er dan ook op dat de RV overvult is (acute PH bv longembolus) of stijf is (chronisch PH) Iedere CVD verhoging is abnormaal en wrs slecht

6 Want.. Slower loss of fluid from vasculature Normal Rapid vascular refilling with fluid removal Normal oncotic pressure VCS VCS Arterial XNormal intersitium Interstitial oedema Venous Fluid therapy Ultrafiltration CVD CVD = 0 RV CVD = 10 RV Rapid loss of fluid from vasculature Low oncotic pressure Increased capillary permeability Plasma protein leak Hypoalbuminaemia Systemic inflammation Slow vascular refilling with fluid removal MFI CVD 2 20 VCI VCI Microvascular flow index 1,5 1 0, CVD 0 CVD 12 CVD > 12 0 Vellinga NAR. BMC Anesthesiology 2013;13:17

7 mpap 25 mmhg in rust vastgesteld met PA cath Acute/acute-op-chronische veneuze PHT Secondair aan LV falen met LA hypertensie Acute-op-chronische arteriële PHT Verslechteren pre-existente PHT a.g.v. natuurlijk beloop, sepsis, ARDS, longembolie, medicijnen Acute arteriële PHT Massale longembolie, ARDS, sepsis, medicijnen

8 1 PAP toename 2 3 Isovolemische CP Ejectie tijd RVEF RV dilatatie Right ventricular pressure Septal displacement MVO2 T3 insufficiëntie Open FO RCA vnl geperfundeerd tijdens diastole RV ischemie RV output Hypoxemia LV preload Cardiac output Organ failure

9 Eind-diastole Eind-systole Vroege-diastole Gan C. Am J PhysiolHeart Circ Physiol 2006;290:H

10 Behandeling Opheffen onderliggende oorzaak Optimaliseren RV functie Verlagen van de pulmonale hypertensie

11 Volume therapie Testen voor vloeistof responsiviteit ( PP, SPV, SV, VCI) onbetrouwbaar Geen onderzoek voor PLR beschikbaar (in theorie wel betrouwbaar) Bij belangrijke septumshift is een volume bolus zelden effectief - volume verwijdering wel Monitor met echocardiografie (b.v. excentriciteit)

12 Excentriciteit LV excentriciteit index > 1 B EI = A/B N =1.01 ± 0.04 A EI = A/B N =1.00 ± 0.02 B A Normale verandering in EC ± 0.03

13 Excentriciteit Acuut rechter ventrikel falen

14 Behandelen RV ischemie Noradrenaline bij ernstige hypotensie met als doel de perfusie van de RV te verbeteren HMV (L) Bloeddruk (mmhg) Uitgang Pulmonale HT Na volumebolus Noradrenaline 0 Uitgang Pulmonale HT Na volumebolus Noradrenaline Ghignone M. Anesthesiology 1984;60:

15 Noradrenaline SBP (mmhg) MPAP (mmhg) PVRI (D.s.cm -5.m -2 ) MPAP/MAP (%) PVRI/SVRI (%) Uitgang 91 ± ± ± ± ± 4.8 Nor dosis 1 (30% SAP) ± ± ± ± ± 5.9 Nor dosis 2 (50% SAP) 152 ± ± ± ± ± 4.3 N = 10 - Hartchirurgie + pulmonale hypertensie Kwak YL. Anaesthesia 2002;57:9-14

16 Hartchirurgie (N = 9) Lage bloeddruk met toegenomen mpap Tayama E. Interact Cardiovasc Thor Surg 2007;6:

17 Vasopressie bij PHT 1.0 N = 15 (kinderen) 0.8 PVRI/SVRI Uitgang Phenylefrine Vasopressine Adrenaline Siehr SL. Pediatr Crit Care Med 2016;17:

18 Inotropica PDE-3 inhibitor Levosimendan Morelli A. Crit Care Med 2006;34:

19 Verlagen pulmonale hypertensie NO versus prostacycline MPAP (mm Hg) Baseline 1 NO (40 ppm) Baseline 2 Iloprost (14-17 mcg) PVR (dynes*sec*cm-5) Baseline 1 NO (40 ppm) Baseline 2 Iloprost (14-17 mcg) CO (l/min) Baseline 1 NO (40 ppm) Baseline 2 Iloprost (14-17 mcg) Prostacycline vergeleken met NO geeft significant lagere MPAP en PVR en significant hogere CO Hoeper MM. J Am Coll Cardiol 2000;35:

20 Toegenomen PVR vaak al < 48 uur

21 Risico score Pneumonie als onderliggende oorzaak Driving pressure 18 cmh2o P/F < 100 mmhg PaCO2 > 48 mmhg Risico op acuut cor pulmonale (%) punten 3 punten 4 punten Neiging tot hogere sterfte bij ACP (45 vs 25%) Mekontso-Desap A. Intensive Care Med 2016

22 Beademing Voorkom hypoxie, hypercapnie en hoge transalveolaire druk Gebruik een klein teugvolume met zo weinig mogelijk PEEP tenzij FRC

23 VV-ECMO N = 13 Reis Miranda D. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:

24 Conclusies Rechter ventrikel heeft een unieke fysiologie welke bepalend is voor meest effectieve behandeling bij pulmonaal hypertensieve crise Bij RV falen is volume therapie zelden effectief Milrinone + vasopressine zijn middelen van 1 ste keuze Prostacycline inhalatie o.h.a. zeer effectief om PHT te verlagen