Kamerfalen - wat als rechts faalt? MMM Circulatie 2018

Transcriptie

1 Kamerfalen - wat als rechts faalt? MMM Circulatie 2018

2 Casus (1) Man, 37 jaar Altijd gezond Acute pijn op de borst met ernstige kortademigheid Bloeddruk 85/50 mmhg, HF 115/min, CVD, S1 S2 luide P2, systolisch geruis, vestibulair ademgeruis ph 7.34, PaCO2 3.7 kpa, PaO2 9.2 kpa (15 L NRM), lactaat 3.8 mmol/l Meest waarschijnlijke diagnose?

3

4 Behandel opties Systemische trombolyse (2B) Katheter geleide trombolyse Percutane mechanische trombectomie Fragmentatie technieken Chirurgische trombectomie

5 ESC richtlijn (2014) Shock / hypotensie Contraïndicatie thrombolyse? Ja Chirurgische embolectomie (alternatief PMT) No Systemische trombolyse Heparine / alternatief Ja Trombolyse succesvol? Nee Konstantinides SV. Eur Heart J 2014;35:

6 N = 16 - ziekenhuis : Voor Na Allemaal P < sbp (mmhg) mpap (mmhg) Miller Index RV EDD (mm) LV EDD (mm) Bayiz H. Heart, Lung and Circulation 2015;24:46-54

7 Casus (2) 100 mg Alteplase gevolgd door heparine Rescue PMT vanwege persisterende shock

8 Casus (3) Na 100 mg alteplase en PMT: RR 83/57 - CRT 6 sec - koude extremiteiten Hartfrequentie 113/min CVD Lactaat 4.2 mmol/l Urineproductie < 20 ml/uur

9 Meest waarschijnlijke diagnose? Rechter ventrikel falen

10 Normale rechter ventrikel PAP 25/10 Constante lage druk perfusie van long Zorg voor lage RA druk 0

11 Preload veranderingen Linker ventrikel Stroke work (g.m) rechter ventrikel Mean atrial pressure (cm H2O)

12 Afterload veranderingen Stroke volume (%) control) Stroke volume (%) control) Mean PAP (mmhg) MAP (mmhg) Rechter ventrikel Linker ventrikel

13 Aorta druk (mmhg) Linker CBF (ml/min) Rechter CBF (ml/min) Tijd (seconden)

14 PAP toename Isovolemische CF Ejectie tijd RVEF RV dilatatie Rechter ventrikel druk Septum verplaatsing MVO2 T3 insufficiëntie Open FO RCA alleen doorbloed in diastole RV ischemie RV output Hypoxemie LV preload HMV Orgaan falen

15 End-diastole End-systole Early-diastole Gan C. Am J PhysiolHeart Circ Physiol 2006;290:H

16 Basis van de behandeling Vloeistofbeleid op geleide van echocardiografie Verhoog de diastolische bloeddruk zonder pulmonale hypertensie te verergeren of tachycardie te veroorzaken Verlaag rechter ventrikel afterload Verhoog rechter ventrikel contractiliteit Speciale aandacht voor mechanische beademing (PEEP is niet altijd slecht)

17 Volume toediening Hoogst onwaarschijnlijk dat volumetherapie het HMV vergroot bij evident rechter kamer falen - vloeistof verwijdering vaak effectief Dynamische voorspellers vloeistof responsiviteit werken niet Bepaal effect van vloeistof door RV/LV ratio, septum verplaatsing, T3 insufficiëntie en HMV te meten Use passive leg raising and reverse Trendelenburg Krishnan S. Chest 2015;147:

18 Echocardiography LV eccentricity index > 1 B EI = A/B N =1.01 ± 0.04 A EI = A/B N =1.00 ± 0.02 B A Normale verandering in EC ± 0.03

19 Eccentricity index Acute right ventricular failure

20 Casus (4) Excentriciteit index (D) 1.21 Excentriciteit index (S) 1.42 EI 0.21 T3 regurgitatie 3 m/s Volume geen effect

21 Vasopressoren Noradrenaline om bloeddruk te verhogen en daarmee RC perfusie te vergroten Cardiac Output (L) Blood pressure Basis Pulmonale HT Volume toediening Nor infuus 0 Basis Pulmonale HT Volume toediening Nor infuus Ghignone M. Anesthesiology 1984;60:

22 Noradrenaline RRsys (mmhg) MPAP (mmhg) PVRI (D.s.cm -5.m -2 ) MPAP/MAP (%) PVRI/SVRI (%) Basis 91 ± ± ± ± ± 4.8 Nor dosis 1 (30% SAP) ± ± ± ± ± 5.9 Nor dosis 2 (50% SAP) 152 ± ± ± ± ± 4.3 Kwak YL. Anaesthesia 2002;57:9-14

23 Vasopressine beter alternatief? Arteria Radialis VP Arteria Pulmonalis Nor PE Metaraminol Currigan DE. Anesthesiology 2014;121:

24 Hartchirurgie (N = 9) Lage bloeddruk met toegenomen mpap Tayama E. Interact Cardiovasc Thor Surg 2007;6:

25 Vasopressie bij PHT 1.0 N = 15 (kinderen) 0.8 PVRI/SVRI Uitgang Phenylefrine Vasopressine Adrenaline Siehr SL. Pediatr Crit Care Med 2016;17:

26 Vaatverwijders Intraveneuze vaatverwijder niet aanbevolen Inhalatie vaatverwijders: stikstofoxide, prostacycline, milrinone Sildenafil

27 NO of Iloprost inhalatie? MPAP (mm Hg) Basis NO (40 ppm) Basis 2 Iloprost (14-17 mcg) PVR (dynes*sec*cm-5) Basis 1 NO (40 ppm) Basis 2 Iloprost (14-17 mcg) CO (l/min) Basis 1 NO (40 ppm) Basis 2 Iloprost (14-17 mcg) In vergelijking met NO is prostacycline effectiever Hoeper MM. J Am Coll Cardiol 2000;35:

28 Verhogen RV contractiliteit Fosfodiësterase 3 remmers (milrinone, enoximone), levosimendan, dobutamine Complexe effecten op RV contractiliteit, LV systolische functie, PVR, septum verplaatsing en coronaire bloedstroom Herhaalde metingen van TAPSE, RV:LV ratio en excentriciteit index, HMV

29 Extra-alveolaire bloedvaten Alveolair bloedvaten Pulmonalke vaatweerstand Totale vaatweerstand Alveolaire bloedvaten Extra-alveolaire bloedvaten RV FRC TLC

30 Beademing bij RV falen Zorg voor adequaat FRC (PEEP) en beperk teugvolume Voorkom hypercapnie (> 50 mm Hg) Voorkom hypoxische pulmonale vasoconstrictie Gebruik echocardiografie om ideale instelling te verkrijgen

31 Casus (5) Langzame vocht verwijdering ( 500 cc/dag) met CVVH Vasopressine 0.03 E/min (RR 100/70) Prostacycline 20 ng/kg/min Milrinone 0.25 μg/kg/min Laag Tv ventilatie (5 ml/kg), PEEP 8 cm H2O, normale PaO2 en PaCO2 Langzaam herstel en IC ontslag na 34 dagen

32 Conclusies Rechter ventrikel heeft normaal een lage CVD (0) en is zeer afterload gevoelig maar minder preload gevoelig Echocardiografie is een goede manier om beloop van RV falen te vervolgen Rechter ventrikel falen wordt gekenmerkt door septum verplaatsing, RV ischemie en T3 insufficiëntie met als gevolg een afname in RV slagvolume Vloeistof restrictie, afterload reductie en verbeteren van RV contractiliteit vormen de basis van de behandeling

33 Acuut RV falen Overmatige preload? Volume reductie Diuretica/CVVH Behandelbare oorzaak? LE? / RV infarct? Nee Overmatige afterload? Inhalatie vaatverwijders Verlaag PVR Hypercapnie/Hypoxie Laag FRC Ja Nee Afgenomen RV perfusie? Verhoog DAP Vasopressine/NE Behandeling succesvol Ja Afgenomen RV contractiliteit? Corrigeer metabole afwijkingen Inotropica Bewaak RV functie Ja RV falen gecorrigeerd? Nee Overweeg ECLS