Medische protocollencommissie Intensive

Transcriptie

1 Titel Beademing van volwassen IC-patiënten Datum vaststelling: Datum revisie: 11-1 Verantwoording: Bron document: Doelgroep: Medische protocollencommissie Intensive Literatuurstudie Artsen Intensive Care Inleiding Algemene uitgangspunten: Geassisteerde beademing heeft de voorkeur boven gecontroleerde beademing met uitzondering van patiënten met een ernstig ARDS of status asthmaticus in de eerste fase van het ziektebeeld Het teugvolume wordt beperkt tot 4 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht afhankelijk van het deel van de longen dat normaal geventileerd kan worden. Hoe ernstiger de longen zijn aangetast (hoe lager de compliantie), hoe kleiner het teugvolume dat veilig gebruikt kan worden. Een richtlijn is een driving pressure (eind-inspiratoire plateaudruk totaal PEEP) < 14 cm HO PEEP wordt standaard getitreerd volgens de ARDSnet hoog PEEP tabel of bij aanwezigheid van een slokdarm drukmeting op een positief eind-expiratoire transpulmonale druk (absolute waarde) Postoperatieve beademing Het betreft patiënten met in principe vrijwel normale longen of op dat moment niet-relevante longpathologie, die postoperatief worden beademd, veelal < 4 uur. Instellingen De beademingsmodaliteit van keuze is PRVC. Het teugvolume is ± 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (Simonis MD, 18) met een ademfrequentie van 1-16/min, PEEP van 5-7 cm H O en een zo laag mogelijke FiO die nog in een SpO > 95% resulteert en hyperoxie (een PaO >15 kpa) voorkomt. De I:E-ratio bedraagt 1: (inspiratietijd 33%). Flowtrigger staat default op stand 5. Zodra de patiënt wakker wordt en mee ademt, wordt overgeschakeld naar Pressure Support (PS). Vrijwel altijd kan worden ontwend door het afbouwen van de PS tot 6-8 cm H O. Indien patiënt bij deze instelling comfortabel is, kan extubatie plaatsvinden zonder dat een periode van T-tube (losleggen) noodzakelijk is. Alleen bij de verdenking op mogelijk cardiaal falen, wordt de patiënt volledig losgelegd. Indien een patiënt voor een trial spontaan ademen (TSA) wel wordt los gelegd, wordt hij/zij na het succesvol passeren van de TSA eerst nog een uur aangesloten aan de machine voordat de beademingsbuis wordt verwijderd.

2 ARDS Definitie ARDS wordt volgens de Berlijn definitie gekenmerkt door het optreden van bilaterale verdichtingen op de röntgenfoto van de thorax binnen 1 week na een uitlokkend moment (sepsis, pneumonie, trauma, pancreatitis etc etc) en niet volledig verklaard door pleuravocht of atelectase. Er worden 3 vormen van ernst onderscheiden: mild = PaO /FiO -ratio 3 mmhg, matig = PaO /FiO -ratio 1 mmhg en ernstig = PaO /FiO -ratio 1 mmhg Instellen teugvolume In de literatuur bestaat geen voorkeur voor volume- of druk constante beademing. De beademingsmodaliteit van keuze op onze afdeling is volume constante beademing. Initieel wordt een teugvolume van 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht ingesteld. De plateaudruk moet hierbij < 8-3 cmh O zijn en de driving pressure (zie verder) 14 cmho. Indien aan deze twee voorwaarden niet wordt voldaan, wordt het teugvolume verder verlaagd. De ademfrequentie wordt ingesteld op geleide van de PaCO en de ph, waarbij meestal hogere frequenties noodzakelijk zijn ( - 3 per minuut). Een hogere PaCO kan worden geaccepteerd tot een ph van tenzij hiervoor belangrijke contra-indicaties bestaan zoals verhoogde intracraniële druk en rechterventrikel falen. Hypercapnie geeft waarschijnlijk ook een groter risico op AKI. Instellen PEEP (Sahetya SA, 17) PEEP wordt initieel ingesteld volgens de ARDSnet hoog PEEP tabel (Tabel 1). Bij patiënten met een matig of ernstig ARDS wordt het ingestelde PEEP niveau vervolgens geoptimaliseerd door te streven naar een maximale compliantie van het totale respiratoire systeem en een minimalisatie van de driving pressure (= eindinspiratoire plateaudruk totaal PEEP). De driving pressure wordt in ieder geval 14 cmho gehouden. Bij twijfel kan een slokdarm drukmeting plaatsvinden waarbij gestreefd wordt naar een positief eind-expiratoire transpulmonale druk van - 5 cmho (absolute waarde) en een maximale eind-inspiratoire transpulmonale druk van - cmho (relatieve waarde Yoshida T, 18). Streef naar een arteriële saturatie van 9-9%. Rekruteermanoeuvres worden niet routinematig uitgevoerd (ART Investigators. 17). Neuromusculaire blokkade (Papazian L, 1) Indien een patiënt tegenademt en dit niet door sedatie/analgesie alleen opgelost kan worden, wordt gedurende de eerste 48-7 uur van de behandeling een spierverslapper (rocuronium) toegediend. Buikligging (Guérin C, 13) Buikligging is aangewezen bij een noodzakelijke FiO 6% en PEEP 1 cm HO. In principe wordt buikligging gehandhaafd totdat de beademings-voorwaarden gedurende minimaal 1 uur onder deze waarden hersteld zijn. Een patiënt kan iedere dag wel kortdurend teruggedraaid worden voor verzorging, lichamelijk onderzoek of invasieve handelingen (zie werkinstructie beademing in buikligging voor de verpleegkundigen). Bij de draaiprocedure is altijd een arts met ervaring in

3 luchtwegmanagement aanwezig. Rescue therapie Indien na buikligging nog altijd hypoxie (SaO < 9% met FiO >.6) of hypercapnie (ph < 7.) blijft bestaan, wordt een slokdarm ballon ingebracht om de optimale eindexpiratoire en eind-inspiratoire transpulmonale drukken in te stellen. Richtlijn hierbij is een positieve eind-expiratoire transpulmonale druk (absolute meting) van 5 cmho en een eind-inspiratoire transpulmonale druk (relatieve meting) van - cmho. Indien deze maatregel onvoldoende effect heeft en een ernstige hypoxie blijft bestaan (SaO < 9% met FiO >.8) kan prostacycline inhalatie gestart worden in een dosering tussen 3 ng/kg/minuut. Het effect op oxygenatie is over het algemeen klein maar kan een overbrugging zijn naar vv-ecls bij levensbedreigende hypoxie. Indien ondanks alle maatregelen de oxygenatie levensbedreigend laag blijft (SaO < 8-85%), komt patiënt in principe in aanmerking voor vv-ecls. (ECLS protocol). Bij onacceptabele hypercapnie zonder ernstig oxygenatieprobleem kan in uitzonderingsgevallen ook gekozen worden voor ECCO-R. Hierbij kan een kleine canule gebruikt worden met veel lagere bloedflow. Voorlopig wordt hier voor de DECAP machine gebruikt. Overleg voor deze indicatie eveneens met het ECLS team. Beademing van patiënten met astma of COPD Patiënten met een ernstige aanval van astma of COPD hebben een uitgesproken obstructie tijdens de expiratie. De beademing is erop gericht om excessieve hyperinflatie te voorkomen. Instellingen Tijdens gecontroleerde beademing wordt gekozen voor een volumebegrensde modus: Volume Control (VC). Kies voor een teugvolume van ongeveer 8 ml/kg ideaalgewicht. De initiële frequentie bedraagt 8-1 per minuut. Gebruik een hoge inspiratieflow (6-1 l/min) met als gevolg een I:E ratio-instelling van 1:5-1:7. Bij gecontroleerde beademing wordt in principe geen externe PEEP ingesteld (zie verder). Het belangrijkste doel is adequate oxygenatie en voorkomen van overmatige hyperinflatie. De belangrijkste parameter hierbij is het eind-expiratoire volume boven FRC (Vei). Deze kan direct gemeten worden met een gevoelige flowmeter op de expiratiepoort of berekend worden met de volgende formule: Vei = (Pplat x Tv)/(Pplat PEEPtotaal) De berekende Vei is een onderschatting van de werkelijkheid. De Vei moet < ml/kg blijven. Andere streefwaarden zijn een PEEPi < 1-1 cm H O en een eind-inspiratoire plateaudruk < 8-3 cm H O. Indien de Vei > ml/kg bedraagt is de belangrijkste maatregel het verlagen van de ademfrequentie. Let hierbij op dat een patiënt met een expiratoire flow belemmering niet veel baat heeft bij het verlagen van de ademfrequentie en hierdoor onnodig ernstige hypercapnie kan ontstaan. Expiratoire flow belemmering kan vastgesteld worden door de typische kerktorenvorm van de expiratoire flow curve, het plotseling verlagen van PEEP waarbij de expiratoire flowsnelheid niet toeneemt of het over elkaar heen leggen van flow-volume curves: één zonder abdominale compressie en één met abdominale

4 compressie waarbij deze curves gelijk zijn. Als de Vei < ml/kg is kan de beademingsfrequentie weer verhoogd worden. Bij een ernstige astma-aanval is tegenademen risicovol. Gebruik hiervoor spierverslappers, indien sedatie niet voldoende is. Over het algemeen kan de verslapping gestopt worden bij een ph > 7.3. Indien ondanks bovenstaande gecontroleerde beademingsvorm een ernstige hypercapnie ontstaat met een ph < kan extrinsiek PEEP geprobeerd worden. Bij een klein aantal patiënten kan hierdoor de hyperinflatie afnemen. Dit kan het eenvoudigst gecontroleerd worden doordat hierbij de plateaudruk lager moet worden ondanks ophogen van PEEP. Blijft de plateaudruk gelijk of loopt deze op, dan is het niet waarschijnlijk dat extrinsiek PEEP een gunstig effect heeft en wordt dit weer op ingesteld. Bij ernstige hypercapnie zonder ernstig oxygenatieprobleem kan ook gekozen worden voor ECCO-R. Overleg voor deze indicatie met het ECLS team. Bij de overgang naar geassisteerde beademing wordt preferentieel gekozen voor NAVA. Met deze vorm van beademing bestaat de kleinste kans op hyperinflatie en treden de minste problemen op met het triggeren van de machine en andere vormen van patiënt-ventilator asynchronie. Denk eraan dat ook bij NAVA een kleine hoeveelheid PEEP noodzakelijk kan zijn wanneer het Edi signaal x NAVA support level kleiner is dan de hoeveelheid PEEPi. Bij gebruik van Pressure Support kan dyssynchronie over het algemeen verminderd worden door een lager pressure support niveau, instellen van extrinsieke PEEP, gebruiken van een korte stijgtijd en het expiratoire cycle off criterium (knop eind expiratoire cyclus ) op minstens 5% van de piekflow in te stellen. Ook zonder NAVA geeft het Edi-signaal belangrijke informatie hoe Pressure Support optimaal ingesteld kan worden. Non-invasieve beademing (NIV) Indicaties Alle patiënten die hemodynamisch stabiel zijn, de eigen luchtweg vrij kunnen houden en coöperatief zijn, komen in principe in aanmerking voor beademing door middel van een masker. De bewijskracht is het sterkst voor patiënten met exacerbatie van COPD met hypercapnie en patiënten met een astma cardiale. Voor patiënten met een acuut respiratoir falen is de bewijskracht veel lager. Een individuele afweging is in deze groep van belang. Patiënten met een immuungecompromiteerde status en acuut respiratoir falen lijken niet veel baat te hebben bij NIV in vergelijking met standaard zuurstoftherapie (Lemiale V, 15, Frat JP, 16). Dit geldt bij deze patiëntengroep ook voor HFNO (Azoulay E. JAMA 18). Indien gekozen wordt voor NIV moet de patiënt binnen uur belangrijk zijn verbeterd (controle bloedgas) en het teugvolume kleiner zijn dan 8 ml/kg ideaalgewicht. Indien dit niet het geval is moet bij afwezigheid van een contra-indicatie intubatie sterk worden overwogen. Een andere mogelijkheid is om de zogenaamde HACOR score vast te leggen (Tabel ). Een score > 5 duidt op een groot risico van NIV falen (Duan J. 17). Contra-indicaties: hemodynamische instabiliteit en/of hartritmestoornissen eigen luchtweg niet vrij kunnen houden (hoest- en/of slikproblemen) niet-coöperatief zijn (delier, niet corrigeerbare motorische onrust) snelle progressie respiratoire insufficiëntie slokdarmchirurgie fracturen in het aangezicht

5 Instellingen NIV geschiedt op onze IC met behulp van de Servo beademingsmachine. Maak eerst een keuze voor het type masker. Overweeg ook de mogelijkheid van het gebruik van de helm. Bij NIV is er soms sprake van uitgesproken asynchronie indien een hoge inspiratoire flow en hogere inspiratoire drukken noodzakelijk zijn of indien het masker niet goed afsluit. Overweeg in dat geval de mogelijkheid van NAVA (Servo U en standalone beademingsmachine berging C1B). P-V dyssynchronie tijdens NAVA is veel minder dan tijdens PS. Bij NIV is de meest gebruikte modus PS met PEEP. De startinstelling is PS 6 cm H O, PEEP 4 cm H O en FiO 1%. Titreer op een saturatie van 9 95%. Na enige gewenning bij de patiënt (1-15 minuten) kunnen de drukken eventueel worden opgevoerd. Ontwennen van beademing De meeste patiënten kunnen probleemloos worden geëxtubeerd als de reden van de respiratoire insufficiëntie voorbij is, de patiënt wakker is en hoest en slikt. Voor de resterende patiënten (beademing langer dan 4 uur) is bewezen dat een ontwenprotocol de beademingsduur met meerdere dagen kan bekorten. Hierbij kan gekozen worden om Pressure Support/NAVA geleidelijk af te bouwen ofwel om een patiënt 1 of maal per dag langer volledig los van de beademing te koppelen. Eventueel kan ook gekozen worden voor CPAP bij een aanwijsbare reden om PEEP toe te passen (bijvoorbeeld auto-peep, hoge abdominale druk of neiging tot atelectasevorming). Beoordeel dagelijks of patiënt toe is aan een TSA. Indien een TSA x faalt of bij reïntubatie < 48 uur: analyse naar de oorzaak van de falende beademingsontwenning Voorwaarden om TSA uit te voeren (belangrijk om hiermee niet rigide mee om te gaan) 1. PaO /FiO -ratio 6 kpa ( mmhg). PEEP 5 cm H O (of > bij auto-peep of obesitas) 3. Adequate ademprikkel 4. Adequate hoest- en slikfunctie 5. Lage dosering inotropica (bijvoorbeeld 5 µg/kg/min dobutamine of.5 µg/kg/min milrinone) of vasopressoren (bijvoorbeeld noradrenaline.1 µg/kg/min); Trial spontaan ademen (Sklar MC, 17) Er zijn verschillende technieken voor een TSA. De ademarbeid tijdens een TSA met een T-stukje of met CPAP komt het best overeen met de ademarbeid na extubatie. Dit vertaalt zich echter niet in een hoger percentage succesvol geëxtubeerde patiënten na 48 uur. Er is derhalve een geringe voorkeur om een TSA uit te voeren met een lage hoeveelheid pressure support (6 8 cmh O eventueel gecombineerd met een lage hoeveelheid PEEP). Dit leidt mogelijk iets vaker tot een succesvolle TSA en extubatie in vergelijking met losleggen met een T-stukje. Alleen bij ernstige spierzwakte of verdenking op hartfalen heeft losleggen met een T-stukje de voorkeur. Een TSA duurt over het algemeen 3 6 minuten. Indien de TSA goed wordt doorstaan volgt in principe extubatie. Dit geldt uiteraard niet voor patiënten met

6 ernstige spierzwakte. Hier zal langer gekeken moeten worden of de patiënt toch niet zal uitputten. Criteria die wijzen op falen van de TSA zijn: 1. Ademfrequentie > 3/min. SpO < 9% 3. Toename van de hartfrequentie > % 4. Toename of afname van de bloeddruk > % 5. Gebruik van hulpademhalingsspieren 6. Onrust, angst, agitatie, sufheid of coma De oorzaak van falen wordt vastgelegd in EPD. Indien ontwennen of een TSA meerdere malen mislukt, overweeg dan overplaatsing naar IC-ontwenning beademing. Start in de tussenliggende tijd met analyse van het ontwenfalen via de ABCDE methodiek (Heunks LM, 1) Literatuur 1. Sahytea SK et al. Am J Respir Crit Care Med 17;195: Sklar MC et al. Am J Respir Crit Care Med 17;195: Simonis MD. JAMA 18;3: Yoshida T. Intensive Care Med 18;44:- 5. Yoshida T. Am J Respir Crit Care Med 18;197: Papazian L. N Engl J Med 1;363: ART Investigators. JAMA 17;318: The ARDS Network. N Engl J Med ;34: Frat JP. Lancet Respir Med 16;4: Lemiale V. JAMA 15;314: Heunks LM. Crit Care 1;14:45 1. Azoulay E. JAMA 18;3: Duan J. Intensive Care Med 17;43:19-199

7 Tabel 1 PEEP/FiO tabel FiO PEEP Tabel HACOR score voor inschatten NIV falen Hartfrequentie 1 ³ 11 Acidose ph ³ 7.35 ph ph ph < 7.5 Bewustzijn GCS 15 GCS GCS 11 1 GCS 1 Oxygenatie P/F ³ 1 mmhg P/F mmhg P/F mmhg P/F mmhg P/F mmhg P/F 1 mmhg Ademfrequentie ³ 46 Item Punten Een score > 5 na 1, 1, 4 of 48 uur NIV geeft een grote kans op falen. Bij een score van 8 of hoger is deze kans 9% of meer.