Lung-protective ventilation

Transcriptie

1 Lung-protective ventilation Analyse van beademing met kleine teugvolumes tijdens standaardbehandeling op de intensive care van Gelre Apeldoorn Marleen Flim Ventilation Practitioner in opleiding Gelre Apeldoorn September 2011 Competentie: Research

2 Inleiding De intensive care (IC) van Gelre Apeldoorn is een level 2 IC met 12 beademingsbedden. Ongeveer 65% van de opgenomen patiënten wordt op enig moment beademd. In 2010 vonden hier 2762 beademingsdagen plaats. Drukgecontroleerde beademing is de standaard bij alle invasief beademde patienten. Beademen met kleine teugvolumes (onderdeel van lung-protective ventilation) beperkt de longschade bij invasieve beademing [Hickling 1998;Schultz 2007; Schultz 2008; Wolthuis 2009]. Op de IC van Gelre Apeldoorn worden dan ook teugvolumes van 6-8 ml/kg predicted body weight (PBW) beoogd. In de dagelijkse praktijk wordt bij de patiënten op het moment van opname op basis van de gemeten lichaamslengte [Determann 2007] het PBW berekend, waarna het streef-teugvolume wordt bepaald op 7 ml/kg PBW. Sinds februari 2010 wordt dit streef- teugvolume ook weergegeven in het Patiënt Data Management Systeem (PDMS, bijlage 1). Hiermee wordt een betere navolging van de streefteugvolumes beoogd [Wolthuis 2007 Resp.Care; Eslami 2009]. Het is de bedoeling dat vanaf de start van de mechanische beademing deze kleine teugvolumes worden nagestreefd. Tijdens de behandeling van de patiënt veranderen echter de longmechanische eigenschappen, waardoor bij een gefixeerde drukgecontroleerde beademing teugvolumes kunnen veranderen. Probleemstelling Het is onduidelijk of op de IC van Gelre Apeldoorn streefvolumes van 7 ml/kg PBW voldoende worden behaald bij de start en gedurende het proces van mechanische ventilatie. Doelstelling Bij iedere patiënt gedurende de gehele tijd van mechanische ventilatie een teugvolume van 7 ml/kg PBW behalen. Vraagstellingen 1) In hoeverre worden op de IC van Gelre Apeldoorn teugvolumes van 7 ml/kg PBW ingesteld bij start van de mechanische ventilatie? 2) Worden deze streef-teugvolumes blijvend behaald tijdens het proces van mechanische ventilatie? 3) Heeft vermelden van het streef-teugvolume in het PDMS effect op het daadwerkelijke teugvolume? Conceptualisatie Lung -protective Ventilation Manier van beademen waarbij gestreefd wordt naar teugvolumes van 6-8 ml/kg PBW en plateaudrukken < 30cm H 2 O. Predicted body weight (PBW) Het ideale lichaamsgewicht van mannen is gelijk aan: (cm lichaamslengte ) Het ideale lichaamsgewicht van vrouwen is gelijk aan: (cm lichaamslengte ) Pressure Controlled Ventilation (PCV) Drukgecontroleerde, tijdgestuurde beademingsvorm. Pressure Support Ventilation (PSV) Drukgecontroleerde, triggergestuurde beademingsvorm. 1

3 Onderzoeksmethodiek Prospectief onderzoek bij alle opeenvolgende volwassen invasief beademde patiënten die opgenomen werden in 2 perioden van elk een maand. Fase 1, februari 2010, vóór invoering van de weergave van het streef- teugvolume in het PDMS en fase 2, april 2010, ná invoering van de weergave van het streef- teugvolume in het PDMS. De volgende gegevens werden verzameld: Patiëntgegevens: Lichaamslengte, geslacht, leeftijd, maand van opname (fase 1 of fase 2), APACHE-II en SAPS II- scores. Beademingsparameters: (Na 0,3,6,9,12,24,48 en 96 uur) Teugvolume, ademfrequentie, beademingsmodus (PCV of PSV), PCO 2 en Ph. Andere parameters: (Na 0,3,6,9,12,24,48 en 96 uur) Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Analyse Gegevens werden in een database verwerkt en geanalyseerd met behulp van Excel en SPSS. Resultaten worden teruggerapporteerd aan de afdeling zelf ten bate van kwaliteitsverbetering van de zorg en eventueel gepresenteerd tijdens verpleegkundige congressen zoals Venticare of Topics. Resultaten Tabel 1 Patientengegevens N 51 Geslacht m/v 32/19 Leeftijd (mediaan, IQR) 70 (60-78) Lengte (mediaan, IQR) 173 ( ) PBW (mediaan, IQR) 63 (55-70) APACHE II (mediaan, IQR) 17 (13-21) SAPS II (mediaan, IQR) 38 (31-51) Gedurende de onderzoeksperiode werd bij 51 patiënten gestart met invasieve mechanische beademing. Gezien de hoeveelheid verkregen data werd geen normaalverdeling verwacht en gevonden. Bij de berekeningen is dan ook gebruik gemaakt van de mediaan en interkwartielen (IQR P 25 -P 75 ). De onderzoeksgegevens zijn per patiënt verzameld over een periode van 4 dagen. Bij een groot deel van de populatie werd de beademing echter eerder beëindigd, waardoor steeds minder gegevens konden worden verzameld. Tabel 2 Aantal waarnemingen per tijdstip Tijdstip (uren na start beademing) N Ten aanzien van vraag 1: In hoeverre worden op de IC van Gelre Apeldoorn teugvolumes van 7 ml/kg PBW ingesteld bij start van de mechanische ventilatie? Bij de data die verzameld werden op tijdstip (T) 0, dus bij aanvang van de beademing, is te zien dat de teugvolumes te hoog zijn. Minder dan de helft van de patiënten werd bij aanvang van de beademing beademd met teugvolumes die passen binnen de range van 6-8 ml/kg. Teugvolumes/kg PBW op tijdstip 0 Aantal waarnemingen 51 Mediaan (IQR) 8,4 (7,5-10,0) Mean (min-max) 8,9 (5,4-13,0) 2

4 Ten aanzien van vraag 2: Worden deze streef- teugvolumes blijvend behaald tijdens het proces van mechanische ventilatie? Wanneer de gegevens betreffende de teugvolumes (bijlage 2) uitgezet worden tegen de tijd, valt op dat er een bijna vlakke trend ontstaat 1. De gedachte dat na de eerste onrustige fase van opname wellicht meer aandacht of tijd zou ontstaan voor beheersing van het teugvolume blijkt ongegrond. Mogelijk dat andere factoren hierbij ook een rol spelen. De spreiding van de interkwartielrange wordt steeds groter, hetgeen te verwachten is bij afname van beschikbare data. Ten aanzien van vraag 3: Heeft vermelden van het streef- teugvolume in PDMS effect op het daadwerkelijke teugvolume? Om deze vraag te beantwoorden werd een ongepaarde non-parametrische test uitgevoerd. Deze liet zien dat de verschillen in teugvolume tussen Fase 1 en 2 niet-significant zijn (bijlage 3). Alleen op T6 werd er een P-waarde kleiner dan 0,05 gevonden. Het aantal verzamelde data is echter te klein (fase 1 N=23, fase 2 N=25), en het aantal geteste variabelen te groot, om een verschil te kunnen aantonen. Er moet dan ook van toeval worden uitgegaan. Discussie Tijdens het verloop van een beademingsperiode wordt de patiënt meestal met verschillende modi beademd. Vrijwel altijd wordt gestart met een periode van PCV en zal de patiënt zodra het mogelijk is worden ingesteld op PSV beademing. In de overgang tussen deze 2 perioden wordt op onze IC soms PC-automode (Maquet) gebruikt. Dit is een modus waarbij gecontroleerde en spontane slagen elkaar kunnen afwisselen. Uit het PDMS is niet te achterhalen in hoeverre de patiënt spontaan ademt tijdens deze perioden. Tijdens spontaan ademen zijn de mogelijkheden om het teugvolume te beïnvloeden beperkt. Het is denkbaar dat dit invloed heeft op de toegediende teugvolumes tijdens deze periodes. In bovenstaande grafiek is een aantal factoren weergegeven die mogelijk invloed hebben op de teugvolumes. Bij een stijging van de RASS (de patient wordt dus wakkerder) worden meer patienten met PSV beademd waarbij de ademhalingsfrequentie daalt en 1 De tijdseenheden op de horizontale as zijn niet lineair 3

5 teugvolumes licht toenemen. Wellicht is het nodig om voor de periodes van spontaan ademen naar alternatieve vormen van beademing te kijken om longschade te voorkomen. Zo is bijvoorbeeld in proefdieronderzoek recent aangetoond dat NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) longschade evengoed beperkt als beademen met 6ml/kg PBW [Brander 2009]. Andere redenen voor het niet toedienen van kleine teugvolumes kunnen zijn: Angst voor het toenemen van de sedatiebehoefte of het ontstaan van respiratoire acidose. Onderzoek heeft echter Bloedgassen Totaal aantal verzamelde bloedgassen 185 Respiratoire acidose 16 Aantal patienten met respiratoire acidose 8 aangetoond dat kleine teugvolumes de sedatiebehoefte niet doen toenemen [Wolthuis 2007, Crit. Care]. Respiratoire acidose kwam zelden voor tijdens onze onderzoeksperiode (zie tabel). Conclusies Op de IC van Gelre Apeldoorn worden zowel bij aanvang als tijdens de duur van de beademing te grote teugvolumes toegediend. De weergave van het streefteugvolume in het PDMS lijkt hierop geen enkele invloed te hebben. Aanbevelingen Er dient een medisch protocol te worden opgesteld waarin wordt vastgelegd dat beademing met teugvolumes van 6-8 ml/kg PBW de standaard is op de IC van Gelre Apeldoorn. Er dient een verpleegkundig protocol te worden opgesteld waarin, binnen medisch verantwoorde kaders, handreikingen worden gegeven om streef-teugvolumes te bereiken en te behouden. Op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek [Wolthuis 2007 Resp.Care; Eslami 2009] dient scholing te worden gegeven op de afdeling over het belang van het beademen met kleine teugvolumes teneinde navolging van de richtlijnen te bevorderen. Op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek [Wolthuis 2007 Resp.Care; Eslami 2009] zal de weergave van de steef-teugvolumes in het PDMS dusdanig moeten worden aangepast, dat bewustwording en navolging van de afgesproken teugvolumes toeneemt. Het verdient aanbeveling om af te wegen of wij patiënten die spontaan ademen niet vaker, danwel bij voorkeur met NAVA moeten beademen. Na implementatie van deze aanbevelingen zou een vervolgonderzoek gedaan kunnen worden teneinde de teugvolumes te evalueren. Rol van de ventilation practitioner (VP) De VP heeft een belangrijke rol in het ontwikkelen van protocollen, richtlijnen en werkwijzen. Door haar totaalvisie, die inhoudelijke en organisatorische vaardigheden combineert, is zij de aangewezen persoon om de implementatie van beademingsgerelateerde veranderingen aan te sturen. De VP tracht hierbij de vertaalslag maken van evidence -based medicine naar hands-on nursing. De VP heeft, meer dan de medicus, de gelegenheid om bedside beademingsproblemen te signaleren en adviezen te geven. De VP is hierbij een laagdrempelig aanspreekpunt voor IC-verpleegkundigen en zij die hiertoe een opleiding volgen. Om draagvlak voor nieuwe werkwijzen te vergroten dient de VP goede afstemming te verkrijgen met het afdelingsmanagement en de medische staf. Bovendien is het van groot belang dat de VP intensief contact onderhoud met de werkgroep beademing, de technisch verpleegkundige en het verpleegkundig team. Door al deze vaardigheden en taken te optimaliseren kan de IC optimaal profijt hebben van de aanwezigheid van een VP. 4

6 Literatuur 1. ARDS network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: Brander, L. Sinderby, C. Lecomte, F. et al. Neurally adjusted ventilatory assist decreases ventilator-induced lung injury and non-pulmonary organ dysfunction in rabbits with acute lung injury. Intensive Care Medicine 2009; 35: Determann, RM. Royakkers, A. Wolthuis, EK. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Critical Care 2010; 14(1). 4. Determann, RM. Wolthuis, EK. Spronk, PE. Et al. Reliability of height and weight estimates in patients acutely admitted to intensive care units. Critical Care Nurse 2007;27: Eslami, S. de Keizer, NF. Abu-Hanna, A. et al. Effect of a clinical decision support system on adherence to a lower tidal volume mechanical ventilation strategy. Journal of Critical Care 2009;24(4): Gattinoni, L. Counterpoint: Is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? No. Chest 2011; 140: Hickling, KG. Wright, T. Laubscher, K et al. Extreme hypoventilation reduces ventilator-induced lung injury during ventilation with low positive end-expiratory pressure in saline-lavaged rabbits. Critical Care Medicine 1998; 26(10): Hubmayr, R. Point: Is low volume mechanical ventilation preffered for all patients on ventilation? Yes. Chest 2011; 140: Schultz, M.Lung-protective mechanical Ventilation with lower tidal volumes in patients not suffering from acute lung injury: A review of clinical studies. Med Sci Monit, 2008; 14(2): RA Schultz,M. Haitsma,J. Slutsky,A et al. What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106: Wolthuis, EK. Kesecioglu, K. Hassink, LH et al. Adoption of lower tidal volume ventilation improves with feedback and education. Respiratory Care 2007; 52(12): Wolthuis, EK. Veelo, DP.Choi, G. Mechanical ventilation with lower tidal volumes does not influence the prescription op opioids or sedatives. Critical Care 2007; 11:R Wolthuis, EK. Vlaar, AP. Choi, G et al. Mechanical ventilation using non-injurious ventilation settings causes lung injury in the absence of pre-existing lung injury in healthy mice. Critical Care 2009; 13(1). 5

7 Bijlage 1: Screendump respiratiepagina PDMS 6

8 Bijlage 2: Tabel teugvolumes tijdens de duur van de beademing Teugvolumes tijdens de duur van de beademing Tijdstip Percentielen Teugvolume Aantal ml afwijking ten opzichte van streef-tv % Afwijking ten opzichte streef-tv ml/kg PBW 7,5 8,4 10 7,3 8,3 9,1 7,2 8 9,2 7,4 8 9,2 7,6 8 9,8 7,3 8 9,7 7, Bijlage 3: Verschillen tussen Fase 1 en Fase 2 Verschillen in teugvolumes/kg PBW tussen Fase 1 en Fase 2 Tijdstip P (Mann-Whitney) 0,12 0,34 0,02 0,88 0,73 0,56 0,45