MEER COMFORT MET PROPORTIONAL PRESSURE SUPPORT Vergelijk van sedatiegebruik bij ASB en PPS

Transcriptie

1 MEER COMFORT MET PROPORTIONAL PRESSURE SUPPORT Vergelijk van sedatiegebruik bij ASB en PPS Onderzoek ter afronding van de opleiding tot Ventilation Practitioner Marianne J. van der Bent, IC verpleegkundige en Ventilation Practitioner i.o. Ziekenhuis Bronovo, s Gravenhage. SAMENVATTING Achtergrond ASB is op de IC van Ziekenhuis Bronovo een veel gebruikte beademingsvorm. Bij nadere bestudering van de PPS modaliteit kreeg ik sterk de indruk dat PPS meer op maat ondersteuning biedt dan ASB. De beademingsmachine is meer afgestemd op de inspanning van de patiënt. PPS lijkt daarom meer comfortabel dan ASB. Vraagstelling Leidt de invoering van de PPS beademingsvorm op de IC van Ziekenhuis Bronovo, bij de weanende patiënt tot een verminderde behoefte aan sedatie? Onderzoeksmethode Single centre onderzoek op een niveau 1 ICU. De ICU heeft 6 bedden, met 4 beademingsplaatsen. De gebruikte beademingsmachines zijn Evita XL van de firma Dräger. Prospectief onderzoek naar PPS: N=13 (5 mannen, 8 vrouwen) Retrospectief onderzoek naar ASB: N=13 (8 mannen, 5 vrouwen) Conclusies Er zijn aanwijzingen dat patiënten welke weanen met PPS minder sedatie nodig hebben dan patiënten welke weanen met ASB. Er is beperking van de resultaten door de kleine patiëntengroepen en de korte onderzoeksduur. Begrippen en afkortingen. ASB: Assist Spontaneous Breathing. C: Compliance of compliantie (letterlijk: inwilliging). CPAP: Continue Positive Airway Pressure. DOS*: Delirium Observatie Screening. FA: Flow Assist. IPPV: Intermittend positive Pressure ventilation. NAVA: Neurally Adjusted Ventilatory Assist PAV: Proportional Assist Ventilation. PEEP: Positive End Expiratory Pressure PEEPi: Intrinsieke PEEP. PPS : Proportional Pressure Support. R: Resistance of weerstand. RASS*: Richmond Agitation Sedation Scale. VA: Volume Assist. WOB: Work of breathing, of ademarbeid. *: Zie bijlage A SB is op de intensive care van Ziekenhuis Bronovo een veel gebruikte beademingsvorm. Bij nadere bestudering van de PPS modaliteit kreeg ik sterk de indruk dat PPS meer op maat ondersteuning biedt dan ASB. De patiënt krijgt bij een toename van de ademarbeid meer ondersteuning van de ventilator. De beademingsmachine lijkt zo meer afgestemd op de inspanning van de patiënt. PPS is theoretisch daarom meer comfortabel dan ASB. Mijn verwachting is, dat patiënten die met PPS beademd worden, meer comfortabel zijn en minder sedatie nodig hebben. Te diepe sedatie wordt mede geassocieerd met langere beademingsduur. Hieruit volgt een langer verblijf op de intensive care, een toename van morbiditeit en mortaliteit en daardoor toename van de kosten. 13,21 Conceptualisering PPS PPS staat voor Proportional Pressure Support. De beademingsdruk die aan de patiënt wordt gegeven is proportioneel (evenredig) ondersteunend aan de inspanningen van de patiënt. Hoe meer ademarbeid de patiënt moet leveren, hoe meer ondersteuning de patiënt krijgt van de ventilator. ASB ASB staat voor Assist Spontaneous Breathing. Elke spontane adempoging van de patiënt wordt ondersteund met een vooraf ingestelde druk, geen rekeninghoudend met de ademarbeid die de patiënt moet leveren. De ondersteunende druk is constant en wordt niet, op een meer of mindere behoefte van de patiënt aan ondersteuning, aangepast. Weaning Weanen is het ontwennen van de beademing. Dit is de overgang van een volume- of drukgecontroleerde beademingsvorm (resp. IPPV en BIPAP) naar een ondersteunende beademingsvorm (CPAP/ASB danwel CPAP/PPS). Met als doel de ondersteuning van de ventilator stapsgewijze te verminderen zodat de patiënt zonder ventilator weer zelfstandig kan ademen. Sederen Met sederen wordt bedoeld dat door het toedienen van speciale (sederende) medicatie, het bewustzijn van de patiënt wordt verlaagd. Sedatie heeft een kalmerende en rustgevende werking. Een onaangename ingreep of intensieve behandeling wordt met sedatie beter verdragen. Onrustige en geagiteerde patiënten hebben een verhoogde kans op het accidenteel verwijderen van tubes, drains en katheters. De voorkeur gaat er steeds meer naar uit om patiënten in een lichte slaap te houden gedurende de beademing en dat zij coöperatief zijn, zonder angstgevoelens of pijn. Onvoldoende behandeling van angstgevoelens en pijn gaat samen met een toename van morbiditeit (ademhaling en hemodynamiek), mogelijk zelfs mortaliteit. Veel patiënten die onvoldoende gesedeerd zijn geweest, hebben na hun ontslag van de intensive care, nare herinneringen aan de momenten van pijn, angst en hulpeloosheid tijdens hun verblijf op de intensive care 13,21. Theoretische achtergrond Proportional Pressure Support (PPS), heeft zijn oorsprong in Proportional Assist Ventilation (PAV). PAV werd al in 1992 beschreven door de Canadese Prof. Dr. M. Younes 1,2. PPS betekent een grote stap voorwaarts in de drukondersteuning. PPS wordt beschreven als een vorm van gesynchroniseerde partiële ondersteuning door de ventilator. 1,2,6,15,16 Het onderscheidende kenmerk van PPS, in vergelijking met andere ondersteuningsmodi, is dat de positieve druk die aan de Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

2 luchtweg wordt geleverd, proportioneel is aan de inspanning van de patiënt. Vandaar dat de naam proportionele drukondersteuning deze eigenschap het best omschrijft. PPS geeft compensatie voor de toegenomen ademarbeid als gevolg van een toegenomen weerstand en/of afname van de compliantie 1,2,16. Alle extra ademarbeid van de patiënt wordt door de machine overgenomen, zodat de patiënt zijn inspanning om adem te halen als normaal ervaart 1,2,16. PPS fungeert als een inspiratoire versterker. Het voert, via een bepaald algoritme, een functie uit die het meeste lijkt op de stuurbekrachtiging in de auto. Stuurbekrachtiging vermindert de inspanning die geleverd moet worden, door de spieren van armen en schouders, om de auto een bepaalde kant op te sturen. Als de patiënt meer inspanning levert, dus als zijn behoefte om te ademen groter is, dan wordt de ondersteuning door PPS proportioneel groter. Is de behoefte van de patiënt minder, dan krijgt hij ook minder ondersteuning. 17 Flow Assist en Volume Assist Tijdens de ademhaling moet door de ademhalingsspieren twee belangrijke componenten worden overwonnen. De weerstand (R) van de luchtwegen en de compliantie (C) van de longen en thorax. Bij toename van de luchtwegweerstand en/of het afnemen van de compliance zal de patiënt meer ademarbeid moeten leveren om in zijn behoefte te voorzien. Bij een toename van de luchtwegweerstand is een hogere flow nodig. Om de extra inspanning die dat voor de patiënt kost te verminderen wordt de Flow Assist (FA) ingesteld. Bij een afname van de compliance kost het voor de patiënt veel kracht om voldoende volume naar de longen te verplaatsen. Om de ademarbeid te verminderen wordt de Volume Assist (VA) ingesteld. Bij obstructieve longziekten zal meer gewerkt worden met de FA en bij een afname van de compliance wordt meer gewerkt met de VA. FA (in cmh2o/l/s) en de VA (in cmh2o/l) kunnen apart van elkaar op elk niveau van ondersteuning worden ingesteld. Fig. 2 De ingestelde FA, VA en PEEP bepalen samen de uiteindelijke beademingsdruk Om de proportionaliteit te handhaven meet de machine elke 8 milliseconde de inspiratieflow, wat neerkomt op 200 keer per ademcyclus. Dit wordt geïntegreerd naar tijd, zodat ook elke 8 milliseconde het volume bekend is. (Fig. 3) Op basis van de ingestelde proportionaliteit (FA en VA) bepaald de machine welke beademingsdruk noodzakelijk is. Fig. 3 Elke 8 milliseconde wordt de inspiratoire flow gemeten en de beademingsdruk berekend. Voordelen PPS: 1, 2, 16 Patiëntvriendelijk. Minder sedatie nodig. Geen hyperventilatie. Kortere beademingsduur. Voorkomen van spieratrofie. Ademarbeid daalt als door daling van de compliance en/of toename van de resistance de WOB toeneemt. Geringere beademingsdrukken. Ontstaan van PEEPi neemt af door verbetering van de expiratoire synchroniteit. Geschikt voor COPD patiënten Geschikt voor onrustige patiënten. Fig De inspiratoire flow wordt continue gemeten. Dit wordt geïntegreerd naar tijd, zodat ook het geïnspireerde volume bekend is. Op basis van de ingestelde proportionaliteit (FA en VA) bepaald de beademingsmachine welke druk noodzakelijk is. Nadelen PPS Tijdrovend om goed in te stellen. Spontane ademhaling is essentieel. Instelling van PPS vereist kennis van weerstand en compliance. Verandering in de weerstand en compliance hebben gevolgen voor de mate van ondersteuning. Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

3 Pathologische ademhalingspatronen worden door de machine overgenomen. Lekkage vermindert de werking. Beademingsgrenzen strakker instellen. Kans op runaway (over-assist). Foutieve instelling leidt tot een toename van WOB inspanning van de patiënt. Als de inspanning afneemt, neemt ook de inspiratoire flow af en kan de patiënt vrij uitademen. Indicaties PPS Spontaan ademende patiënten wiens ademhaling (nog) ondersteuning behoeft. Spontaan ademende patiënten wiens ademarbeid verhoogd is, door toegenomen weerstand en/of afgenomen compliance. Geschikt voor onrustige en/of C.O.P.D patiënten. Patiënt moet toe zijn aan weanen. ASB is niet hetzelfde. ASB is een beademingsvorm waarbij de patiënt ook zelf de frequentie en het teugvolume te bepalen. Ook bij ASB heeft de patiënt een eigen ademprikkel nodig om ondersteuning van de machine te krijgen. Als de patiënt een ademteug begint, dan geeft de machine ondersteuning met een vooraf ingestelde druk. Tegelijk meet de machine de maximale flow van dat moment. Als aan het einde van de inademing de flow decelereerd tot een bepaald percentage van de maximale inspiratoire flow (meestal ingesteld op 25%), dan wordt de inspiratie afgebroken en kan de patiënt expireren. Als de patiënt een grotere teug wil kan hij dat alleen krijgen door zelf meer inspanning te leveren. De machine geeft geen extra ondersteuning. Voordelen ASB ASB kan gecombineerd worden met een gecontroleerde beademingsmode. Nadelen ASB: Inspiratoire ondersteuning is altijd dezelfde en wordt niet aangepast aan de behoefte van de patiënt. Alleen de adempoging wordt gedetecteerd met als gevolg teveel of te weinig support. De patiënt kan niet uitademen als hij daar al aan toe is. Dit kan leiden tot asynchronie tussen de patiënt en de ventilator. Andere verschillen tussen PPS en ASB. 4, 16, 17 De ondersteuning bij ASB is constant, bij PPS wordt de ondersteuning proportioneel gegeven. Deze proportionaliteit geeft dus alleen ondersteuning als het nodig is. Te hoog ingestelde ASB, zeker in combinatie met een hoge ademfrequentie, kan leiden tot ALI door overrekking van de alveoli. Bij PPS wordt uitgegaan van de fysiologische R en C waardoor er veel minder kans is op ALI. Vanwege het feit dat PPS een gekoppelde methode is (fig. 2) bestaat het gevaar van instabiliteit. Dit kan optreden als de versterkende factoren FA en VA op een hoger niveau zijn in gesteld dan de actuele weerstand en compliantie. Vandaar dat het belangrijk is om ruwweg te weten wat de weerstand en compliantie zijn om de mate van support in te stellen. Bij PPS volgt de ondersteuning ogenblikkelijk op de inspiratiepoging van de patiënt er is automatisch synchroniteit tussen het einde van de inspanning van de patiënt en de beademingscyclus. Bij ASB is er geen automatische link tussen het einde van de inspiratie van de patiënt en het einde van de beademingscyclus van de machine. Bij ASB is de patiënt niet vrij om uit te ademen wanneer hij wil. De inspiratoire ondersteuning stopt als een vooraf ingesteld niveau is bereikt. Bij PPS verloopt de inspiratieflow synchroon met de Fig Verschillen tussen PPS en de klassieke ASB met variërende inspiratoire inspanning. Dit resulteert in verschillende levels van flow. De meest recente ontwikkeling op het gebied van beademing is NAVA 19, 20. Deze beademingsvorm valt buiten het bestek van mijn onderzoek, omdat deze beademingsmodus niet mogelijk is op de Evita XL ventilator. Ik wil dan ook niet verder ingaan op NAVA. HET ONDERZOEK Probleemstelling Het is theoretisch aannemelijk, maar (nog) niet aangetoond, dat beademing met PPS voor de patiënt meer comfortbel is waardoor mogelijk minder sedatie nodig is. Doelstelling Het doel van het onderzoek is het toetsen van de hypothese, dat patiënten welke weanen met PPS, minder sedatie nodig hebben. Vraagstelling Leidt de invoering van de PPS beademingsvorm op de IC van Ziekenhuis Bronovo, bij de weanende patiënt tot een verminderde behoefte aan sedatie? Onderzoek Prospectief: Na scholing van collega s en artsen is PPS ingevoerd. In de periode tussen half juni en half september 2008 zijn 13 patiënten geïncludeerd. Met een daarvoor ontworpen registratieformulier is per dag bijgehouden welk sedativum en hoeveel sedatie, inclusief bolus-giften, elke afzonderlijke patiënt heeft nodig gehad om een Ramsay score van 2 te realiseren. Retrospectief: In het laatste kwartaal van 2007 en in het eerst kwartaal van 2008 is gezocht naar 13 patiënten die geweaned hebben met ASB. Er is zoveel mogelijk overeenkomst gezocht in opname-indicatie. Ook voor deze patiënten is retrospectief eenzelfde registratieformulier voor de gebruikte sedatie medicatie ingevuld. Daarna zijn alle gegevens in een Excel databestand gezet om de resultaten te vergelijken en berekeningen uit te voeren. In het Excel bestand is er onderscheid gemaakt tussen het sedatiegebruik bij mannen en vrouwen. Dit heb ik in het verslag van de data gegevens niet meegenomen. De mannen en vrouwen zijn in beide groepen niet gelijk verdeeld en het onderzoek is gedaan naar het sedatiegebruik bij verschillende beademingsvormen en niet naar een verschil tussen de beide sexen. Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

4 Voor beide groepen gold hetzelfde weaningsprotocol. Exclusiecriteria: Patiënten < 18 jaar Beademing met NPPV Beademingsperiode < 24 uur Volledige beademing via druk/volume gecontroleerde beademing. Patiënten met ernstig delier welke daardoor nog niet aan weanen toe zijn. Resultaten uit de gegevensanalyse N= 26 PPS 20 patiënten, waarvan 7 geëxcludeerd i.v.m. <24 uur beademing. N=13 (5 man, 8 vrouw) Gemiddelde leeftijd 69,6 jaar. Mediaan 71 jaar. Gemiddeld gewicht 80,5 kg. Mediaan 77 kg. ASB N=13 (8 man, 5 vrouw,) Gemiddelde leeftijd 67,6 jaar, mediaan 72. Gemiddeld gewicht 86,7 kg, mediaan 85 kg. Gemiddelde tijdsduur van PPS en ASB nagenoeg gelijk. (167 uur = 6,95 dagen vs. 166 uur= 6,91 dagen) Mediaan van PPS is lager dan ASB (4,17 vs. 6,04) MIDAZOLAM. Totaal gebruik midazolam bij PPS beduidend minder dan bij ASB (1866 mg vs mg) Gemiddeld gebruik midazolam bij PPS minder dan ASB (267 mg vs. 314 mg) Gemiddeld gebruik van midazolam mg/kg/uur bij PPS meer dan ASB (0,05 mg/kg/uur vs. 0,03 mg/kg/uur) Gebruiksduur van midazolam in verhouding met de beademingsduur PPS 71% van de beademingstijd vs. ASB 70% van de beademingstijd. De tijdsduur van sedatie bij PPS en ASB is nagenoeg gelijk. Aantal patiënten met midazolam ligt bij de PPS groep lager dan bij de ASB groep (7 vs. 11) (53% vs. 85% ) MORFINE. Meestal niet duidelijk of niet te achterhalen of morfine als pijnbestrijding danwel als sedativum ingezet is. Totaal gebruik morfine is in de PPS groep lager dan de ASB groep. (144 mg vs. 435 mg) Gemiddeld gebruik bij PPS minder dan bij ASB (48 mg vs. 72,5 mg) Gemiddeld gebruik in mg/kg bij PPS minder dan bij ASB (0,58 mg/kg vs. 0,93 mg/kg) Aantal patiënten met morfine continue is bij PPS minder dan bij ASB (1 vs. 4) (7,7% vs.30,8%) HALOPERIDOL. Totaal gebruik haloperidol is in de PPS groep lager dan de ASB groep (97 mg vs. 262 mg) Gemiddelde gebruiksduur haloperidol bij PPS korter dan bij ASB (6,0 dagen vs. 7,8 dagen) Gemiddeld gebruik per dag bij PPS minder dan bij ASB (3,2 mg/dag vs. 4,4 mg/dag) Aantal patiënten met haloperidol is in de PPS groep minder dan in de ASB groep (5 vs. 8) (38,5% vs. 61,5%) LORAZEPAM. Totaalgebruik van lorazepam bij de PPS groep is meer dan de ASB groep (38 mg vs. 28 mg) Gemiddeld gebruik van lorazepam per dag bij PPS meer dan ASB (3,0 mg/dag vs. 1,6 mg/dag) Gemiddelde gebruiksduur van lorazepam bij PPS langer dan bij ASB (7,0 dagen vs. 6,7 dagen) Aantal patiënten met lorazepam is in de PPS groep minder dan in de ASB groep (2 vs. 3) (15,3% vs. 23%) PROPOFOL. Totaal gebruik propofol is in de PPS groep meer dan in de ASB groep (35120 mg vs mg) Gemiddeld gebruik van propofol in mg/kg/uur is bij de PPS groep meer dan bij ASB groep (1,22 mg/kg/uur vs. 0,93 mg/kg/uur) Gemiddelde gebruiksduur van propofol is bij PPS langer dan bij ASB (4,3 vs. 3,4 dagen) Aantal patiënten in beide groepen is gelijk: In beide groepen 4 patiënten. (30,8%) Dit is o.a. te verklaren door het feit dat in de PPS groep 2 patiënten met status na reanimatie geïncludeerd zijn met ernstig neurologische schade en onrust, waardoor later overlijden het gevolg was, terwijl de 2 patiënten met status na reanimatie in de ASB groep snel herstelden met minder neurologische schade en onrust. CATAPRESAN In de PPS groep heeft 1 patiënt gedurende 10 uur catapresan i.v. nodig gehad om de onrust te doorbreken. Deze patiënt is niet bekend met abuses. FEITEN UIT DE PRAKTIJK In de PPS groep worden minder patiënten gesedeerd met midazolam dan in de ASB groep. (7 vs. 11) In de PPS groep is 1 patiënt van de 13 welke helemaal geen sedatie heeft nodig gehad. In de PPS groep hebben patiënten minder en korter haloperidol gekregen dan in de ASB groep. Bij PPS zijn minder patiënten die midazolam hebben gekregen(7 met PPS vs. 11 met ASB). Het gebruik van midazolam bij de PPS patiënten is iets meer mg/kg/uur dan bij ASB patiënten (0,05 mg/kg/uur bij PPS vs. 0,03 mg/kg/uur bij ASB) Bij PPS zijn minder patiënten die continue morfine nodig hadden dan bij ASB (1 vs. 4) Bij PPS hebben minder patiënten haloperidol nodig gehad dan in de PPS groep (5 vs. 8). De hoeveelheid haloperidol in de PPS groep per dag is minder dan in de ASB groep. (3,2 mg/dag vs. 4,4 mg/dag). Ook hebben de PPS patiënten gemiddeld korter haloperidol nodig gehad dan de ASB patiënten. (6 dagen vs. 7,8 dagen) Bij PPS hebben minder patiënten lorazepam nodig dan bij ASB (2 patiënten vs. 3 patiënten) Zij gebruiken wel meer (38 mg vs. 28 mg) en langer lorazepam dan patiënten in de ASB groep. (3,0 mg/dag vs. 1,6 mg/dag) In de PPS groep is meer propofol gebruikt dan in de ASB groep. Dit valt mede te verklaren door bias in de patiënten populatie. In de PPS groep hadden de beide patiënten na reanimatie sedatie nodig i.v.m. hevige onrust a.g.v. ernstige neurologische schade. Om de neurologische status beter te beoordelen is voor sedatie met propofol gekozen. RESULTATEN UIT DE LITERATUUR: PAV is verkrijgbaar op sommige beademingsmachines, maar de toepassing wordt soms aangemerkt als moeilijk en is niet grondig in weaningstrials onderzocht. 10, 18 In vergelijk tot PSV laat PAV een reductie zien van patiënt-ventilator asynchronie. 9 Bij PAV is de mean airway pressure lager dan bij ASB. 7, 8 Duidelijke uitleg en richtlijnen voor gebruik van PAV zijn nauwelijks beschikbaar. 8 Klinische studies hebben laten zien dat PAV een comfortabele vorm is van interactieve support, maar dat diens rol bij het afwennen van de beademing (nog) niet is vastgesteld in enig onderzoek. 11, 18 Expiratoire asynchronie is ook bij PAV een belangrijk klinisch probleem. 18 Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

5 Continue meting van de weerstand en elastance kan het instellen van PAV in de nabije toekomst vereenvoudigen. 18 Verschillende onderzoeken hebben geprobeerd om PAV en PSV te vergelijken. Zelfs al behoren zij tot de zelfde categorie (i.e. partiële ventilatie) verschillen beide vormen grondig van elkaar. Dat maakt een vergelijking erg moeilijk, maar niet onmogelijk. 6 Analgesie en sedatie zijn belangrijk in het managen van beademde patiënten. Complicaties gerelateerd aan het gebruik van analgetische en sedatieve middelen komen algemeen voor. Meer aandacht voor de farmacologie van sedativa bij ernstig zieke patiënten zou het resultaat bij mechanisch geventileerde patiënten op korte en langer termijn kunnen optimaliseren. 12 Conclusies: Er is beperking van de resultaten door de kleine patiëntengroepen en de korte onderzoeksduur. Er zijn aanwijzingen dat patiënten welke weanen met PPS minder sedatie nodig hebben dan patiënten welke weanen met ASB. Mate van delier is met met Ramsey score niet goed te meten. DOSschaal is op de afdeling aanwezig maar wordt niet veel gebruikt. Ook met de DOS score is de mate van delier m.i. niet duidelijk te bepalen. De mogelijkheid bestaat dat PPS geen geschikte beademingsvorm is voor patiënten met ernstige neurologische schade. Dit omdat het ademcentrum geen stabiel en adequaat inspiratoir signaal kan geven/handhaven. PAV wordt regelmatig in de literatuur genoemd, maar er is weinig onderzoek naar gedaan in grote (gerandomiseerde) trials. Aanbevelingen: Het blijven gebruiken van PPS als eerste keus bij het weanen van mechanische ventilatie Verder onderzoek is noodzakelijk om een meer betrouwbare uitspraak te doen over het sedatiegebruik bij PPS en ASB Mijn rol als Ventilation Practitioner. Ik lever een bijdrage aan het zorginhoudelijke beleid op de afdeling. Het is mijn intentie dat hierdoor de kwaliteit van zorg voor de beademde patiënt op de IC van Ziekenhuis Bronovo zal verhogen. Ik lever een bijdrage in de verbetering van de kwaliteit van zorg op het gebied van beademen. Dit kan ik realiseren door: Het implementeren van nieuwe en herziene protocollen. Een bijdrage te leveren in een goed overwogen materiaalkeuze wat betreft beademing- en zuurstoftherapie. Ik zet, in overleg met de intensivist, een beademingsstrategie voor een patiënt uit. Bij ongecompliceerde beademingen voer ik de strategie zelfstandig uit. Ik blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen t.a.v. beademing. Dit bereik ik door het volgen van scholing, het lezen van relevante vakliteratuur en het bezoeken van congressen en symposia die relevant zijn op gebied van beademing. Ik lever een bijdrage aan de verhoging van het kennisniveau van het overige personeel op de IC, afgestemd op hun behoefte en noodzaak. Dit bestaat uit het geven van bijscholing, vaardigheidstraining en instructies. Het introduceren van nieuwe technieken, behandelmethoden en innovaties t.a.v. beademing horen hier ook bij. Ik doe op eigen initiatief, uiteraard in overleg met de intensivisten, danwel op verzoek van de intensivisten of de organisatie onderzoek op het gebied van beademing. Naar aanleiding hiervan kan worden gepubliceerd in vakliteratuur. Resultaten kunnen gepresenteerd worden op congressen en symposia. Ik kan buiten de IC gevraagd worden voor scholing of advies t.a.v. de respiratie. Hierbij valt te denken aan verpleegkundigen op de afdeling en de spoed eisende hulp. Mogelijk ook aan artsassistenten voor en gedurende hun stage op de IC. Verder onderzoek doen naar het niet veel gebruiken van de aanwezige DOS-schaal. Overwegen om de RASS te gaan gebruiken i.p.v. Ramsay. Herzien en aanpassen van het huidige weanprotocol voor wat betreft PPS. Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

6 Referenties 1. Younes M. Proportional Assist Ventilation, a New Approach to Ventilatory Support. Theory. Am Rev Respir Dis 1992; 145: Younes M. Proportional Assist Ventilation In: Tobin MJ editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, New York Tobin MJ. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2001;344: Sinderby C, Beck J. Proportional Assist Ventilation and Neurally Adjusted Ventilatory Assist Better Approaches to Patiënt Ventilator Synchrony? Clin Chest Med 2008; 29: Sedatieprotocol ICU van Ziekenhuis Bronovo, Protocol weanen ICU van Ziekenhuis Bronovo, Protocol verpleegkundige zorg bij acute verwardheid en/of delier van Ziekenhuis Bronovo Giannouli e, Webster K, Roberts D, Younes M. Response of Ventilatordependent Patients to Different Levels of Pressure Support and Proportional Assist. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Grasso S, Puntillo F, Mascia L, Ancona G, Fiore T, Bruno F, Slutsky AS, Ranieri VM. Compensation for increase in respiratory workload during Mechanical Ventilation. Pressure Support versus Proportional- Assist Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161: Appendini L. Proportional Assist Ventilation: Back to the Future? Respiration 2003;70: Xirouchaki N, Kondilli E, Vaporidi K, Xirouchakis G, Klimathianaki M, Gavvriilidis G, Alexandopoulou E, Plataki M, Alexopoulou C, Georgopoulos D. Proportional Assist Ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients: comparison with Pressure Support. Intensive Care Med 2008;34: Ambrosino M, Rossi A. Occasional Review. Proportional assist ventilation (PAV): a significant advance or futile struggle between logic and practice? Thorax 2002;57: Bosma K, Ferreyra G, Ambrogio C, Pasero D, Mirabella L, Braghiroli A, Appendi L, Mascia L, Ranieri M. Patiënt-Ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients: Pressure support versus proportional assist ventilation. Crit Care Med 2007;35: Boles JM, Bion J, Connors a, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieilard-Baron A, Welte T. Weaning from Mechanical Ventilation. Eur Resp J 2007;29: MacIntyre N. Discontinuing Mechanical Ventilatory Sup-port. Chest 2007;132: Kress JP, Hall JB. Sedation in mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006;34: NVIC Richtlijn intraveneuze analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care. 14. Vreeswijk R et al. Nederlandse vertaling van de handleiding CAM- ICU training. 15. Brochure van Dräger Medical. Evita XL / Evita 4 / Evita 2 Dura Option ATC and PPS Zarske R, Döring M. ATC and PPS. Breathing Support with Optimum Patient Comfort. Dräger Medical AG & Co, Koning J de. Proportional Pressure Support. 18. Verwiel J. Nieuwe ontwikkelingen in beademingstech-nieken. PowerPoint Presentatie. Oktober Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist and fractial ventilation. Curr Opin Crit Care 9: Bijlagen: Ramsay score, RASS, DOS schaal Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

7 Bijlagen: - Ramsay score - RASS - DOS schaal Ramsay score: 1. Wakker,coöperatief,georiënteerd, rustig 2. Wakker, alleen reactie bij opdrachten 3. slapend, snelle response bij prikkel* 4. slapend, trage response bij prikkel* 5. slapend, geen reactie ( ook niet bij uitzuigen) *glabellaire tap ( = tik op het voorhoofd) Richmond Agitation-Sedation Schaal Score Begrip Beschrijving + 4 Gevaarlijk geagiteerd Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel. + 3 Zeer geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheters(s) of tube(s); Agressief gedrag + 2 geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, Afwerende reacties + 1 Onrustig Angstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig 0 Alert, kalm - 1 Slaperig Niet volledig alert, maar in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid (>10 sec.) - 2 Lichte sedatie Kort wakker met oogcontact bij stemgeluid (<10 sec) - 3 Matige sedatie Beweging of ogen open bij stemgeluid. (Geen oogcontact) - 4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid, maar wel beweging en ogen open bij lichamelijke prikkeling - 5 Niet wekbaar Geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December

8 DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL (versie 0-1) datum: naam patiënt: OBSERVATIES De patiënt: dag dienst late dienst nacht dienst Totaalscore nooit soms weet nooit soms weet nooit soms weet altijd niet altijd niet altijd niet deze dag ( 0-39) 1 zakt weg tijdens gesprek of bezigheden is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving heeft aandacht voor gesprek of handeling maakt vraag of antwoord niet af geeft antwoorden die niet passen bij de vraag reageert traag op opdrachten denkt ergens anders te zijn beseft wel welk dagdeel het is herinnert zich recente gebeurtenis is plukkerig, rommelig, rusteloos trekt aan infuus, sonde, catheter enz is snel of plotseling geëmotioneerd ziet/hoort dingen die er niet zijn TOTAAL SCORE PER DIENST (0-13) DOS SCHAAL EINDSCORE = TOTAAL SCORE DEZE DAG / 3 DOS - eindscore Arts inschakelen < 3 Geen delier Nee 3 Waarschijnlijk delier Ja, dd.: door: Is gedaan, dit is volgblad nr. Abstract van Marianne van der Bent. Ventilation Practitioner i.o. Groep 10. December