Laat dat maar over aan de zuster Wytze Vermeijden, intensivist

Transcriptie

1 Laat dat maar over aan de zuster Wytze Vermeijden, intensivist 2 december 2015

2 Waar zitten we?

3 Hoe zitten we?

4 De IC populatie 18 bedden algemene intensive care rond de 950 opnames per jaar 10 bedden thorax intensive care rond de 1200 opnames per jaar Geen PACU functie 8 intensivisten (100% IC)

5 Zo wordt het praatje niet

6 Keuzes maken

7 Nurse driven wean protocol Achtergrond Contact arts en patiënt kort Contact verpleegkundige patiënt lang è Arts ziet moment, verpleegkundige ziet trend Verschillende artsen, verschillende aanpak Structuur à mogelijkheid problemen eerder op te sporen A nurse driven protocol is one in which the nurse initiates the detailed plan of the medical/nursing treatment according to a set plan

8 Voordelen nurse driven protocollen They have been shown to improve patient care outcomes and contain cost Staff nurses have identified success as being able to give their patients quality care Quality care leads to nursing job satisfaction Nursing empowerment Continuïteit en verantwoordelijkheid

9 De praktijk: Maak een keuze hoe te ontwennen Het opstellen van een ontwenschema en traject met als doel gestructureerd verkorting van de beademingsduur. Het ontwennen van de beademing is onder te verdelen in vier protocollen: 1. Verminderen beademingsdrukken 2. Trial Spontaan Ademen (TSA) 3. Moeizame/ langdurige ontwenning 4. Detubatie Driemaal daags evaluatie weanen: ochtend, tijdens M.D.O. en middag/avond Vasthouden door iedereen aan de gemaakte afspraken

10 Stap 1: Verminderen beademingsdrukken Succesvol ontwennen beademing begint met verbetering van de ziekte, waaraan de respiratoire insufficiëntie ten grondslag ligt. Screening elke dienst verpleging (dus 3 x daags) Bij spontaan ademende patiënten Voor start protocol Voldoen aan een aantal fysiologische parameter. Voldoen aan een aantal beademingsinstellingen voorwaarden Zo ja, volgens protocol beademingsvoorwaarden verlagen Doel: streven naar SBT/TSA voorwaarden 8 PEEP en 8 ASB/PS Start en stop criteria duidelijk beschreven Wean falen volgens vaste criteria noteren in EPD waarom het niet lukt

11 Stap 2: Trial Spontaan Ademen (TSA / SBT) Na bereiken eindcriteria stap 1: start SBT/TSA Screening elke dienst verpleging (dus 3 x daags) Gekozen voor maximaal twee SBT/TSA methoden. Geen evident bewijs voor de superioriteit van de afzonderlijke methoden. 1 tot maximaal 2 x daags een SBT/TSA: Δ PS/ASB 2 cm H2O boven PEEP (zonder tubecompensatie) of Optiflow met voldoende flow Duur: 30 minuten tot maximaal 2 uur. Detubatie criteria bereikt: detubatie, na overleg met een arts (vlg.extubatieprotocol) Patiënten die na 3 mislukte TSA s of tot 7 dagen na de eerste TSA nog niet succesvol zijn ontwent vallen in protocol moeizame/ langdurige ontwenning van de beademing. Wean falen volgens vaste criteria noteren in EPD waarom het niet lukt

12 Stap 3: Moeizame/ langdurige ontwenning Patiënt >3 niet gelukte TSA s of >7 dagen na de eerste TSA. Systematische zoeken naar mogelijke oorzaken falen TSA s (ABCDE methodiek). Zo nodig interventies (Pleuravocht, hartfalen, etc.). Ontwennen maximaal 2 x daags middels een van de volgende methodes: - PS/ASB, 2 cm H 2 O boven PEEP (zonder tubecompensatie), - Optiflow met voldoende flow - Spreekklepje (SSVO valve of Hudsonklep) met optiflow (tracheostoma) - Zuurstof via kunstneus (Hydrotrach II HME) (tracheostoma) Rol ventilation practitioners: Uitzetten wean en mobilisatie plan: 1 dag vooruit plannen Opsporen barrières/problemen Aanspreekpunt verpleegkundigen Plan gevolgd?

13 Weanplan schematisch Start ontwennen Gaat goed Ontwennen faalt 's morgens (zie tabel 2) Geef aan in MV R Volgende ochtend en avond per sessie max twee uur langer s Avonds houden aan de ontwen?jden s Avonds geen ontwen sessie Volgende dag terug naar de dag voor het falen

14 Plan: plaats in EPD

15 Plan: plaats in EPD 2

16 De praktijk: weanen en mobiliseren? Mobilisatie protocol: Vooraf opgestelde schema s: A, B en C Verpleegkundige scoort EMV per dienst Aan elke score zijn activiteiten die wel en niet gedaan mogen worden MDO mobilisatie schema voor de dag Belastbaarheid patiënt bepaalt of de voorgenomen therapie haalbaar is Belastbaarheid: medische parameters MDO checken of de doelen gehaald zijn/ worden (weanen en mobilisatie)

17 Daglijst fysiotherapie Activeren schema: fysiotherapeuten en VPK vrij spel Mobiliseren tussen de twee wean momenten Rol ventilation practitioners en fysiotherapie

18 De praktijk: ondervonden nadelen Duur weanen Wisseling verpleging: wiel opnieuw uitvinden Niet volgen protocol Niet alles kan volgens protocol Afwegen mobiliseren en ontwennen blijft maatwerk: Overleg ventilation practitioner, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en artsen

19 Vragen?

20

21 Medische daglijst

22 De praktijk: mobiliseren?

23