De uitdaging: De moeilijk te ontwennen patiënt. Ventilation Practitioners Intensive Care Centrum - MST

Transcriptie

1 De uitdaging: De moeilijk te ontwennen patiënt Ventilation Practitioners Intensive Care Centrum - MST

2 Vrouw 79 jaar 156 cm 79 kilo HET: multiple rib#, Long contusie bdz. Cor contusie 3x drainage bij pleuravocht Maagretenties, spierzwak X-Thorax bdz. afname luchthoudendheid à Atelectase Geen evidente aanwijzing voor pleura empyeem Fixatie ribben wordt in overweging genomen Na 14 dagen over uit ander centrum i.v.m. weaningsproblematiek

3 Beademingsinstellingen VC IMV: PEEP 8 cm H2O PS 20 cm H2O RR 16 p/min Klaar om te ontwennen EtCO2 5,6 kpa PaCO2 5,1 kpa

4 Volgens protocol Werken naar high flow zuurstof therapie en decanulatie Eerst drukken verlagen tot TSA/SBT mogelijk is 1 x per dienst screening Drukken afbouwen 2 cm H2O per 2 uur Handhaven TV 6 tot 8 ml/kg/pbw Wanneer PEEP 8 cm H2O Wanneer PS < 8 cm H2O Uitvoering van een TSA/SBT

5 Drukken afbouwen gaat moeilijk Pressure Support tussen de 10 en 20 cm H2O Vraag Multi Disciplinair Toch maar high flow zuurstof therapie proberen

6 Criteria TSA Wordt niet aan voldaan TV 340 (56,5 KG PBW) TV 200 ml RR < 35 p/min RR >35p/min SPO2 > 90 SPO2 >90 EtCO2 <5 kpa EtCO2 5,1 kpa Dyn.Compliantie ml/cm H2O Bij 8 PEEP = volume verandering / door ingestelde druk

7 Meerdere pogingen TSA aan de machine geprobeerd 1 week na overname Duur TSA van 10 minuten tot 30 minuten Dan volgt: hypertensie Paradoxale ademhaling Bradycardie Paniek Niet meer te corrigeren situatie Regelmatig extra sedatie moeten geven om ademritme te hervinden Midazolam bolussen Clonidine IV

8 Instellen High flow zuurstof therapie Ontwennen aan de zuurstof therapie kan maar 10 minuten De niet gefenestreerde canule OD 11,6 mm Toch maar downsizen naar een FEN 6 OD 10,8 mm Misschien lukt het ontwennen met spreekklep en high flow zuurstof therapie Flow aan de machine bij 2 PS en 8 PEEP 100 ltr/min Maximale flow instelbaar als zuurstof therapie 50 ltr/min Paniek alom!!!!!

9 Afspraak rondom TSA 10 dagen na overname ontwennen vlg. protocol lukt niet 1 tot max 2 keer per dag met minimaal 8 uur er tussen 30 minuten tot 2 uur 2cm H2O PS boven op de PEEP (max 8) 3 keer mislukt We zijn al 7 dagen verder na eerste poging TSA

10 Posttraumatische respiratoire insufficiëntie Contusie longen bdz. Multiple Rib # Spierzwakte Oppervlakkige AH Etc. Falen ventilatoir pomp mechanisme en Parenchym stoornis Echo laat bdz. een vermindering van de diafragma excursie zien

11 Daling van de Long Capaciteit Kan snel oplopen tot < 50-75% van de Vitale Capaciteit < 35% van de Functionele Residuele Capaciteit < 10% van het Inspiratoire reservevolume Daling van de Totale long Capaciteit (IRV+TV+ERV+RV).

12 Waar zetten we op in Diafragma training en intercostaal spier training Vergroten diffusie oppervlak Groter longvolume Verbeteren van de vitale capaciteit = IRV, TV en ERV bij elkaar opgeteld. De Vitale Capaciteit geeft informatie over: De compliantie van de thorax De compliantie van het longweefsel Dit is afhankelijk van de luchtweg weerstand en de kracht van de ademspieren, leeftijd, lengte, leeftijd, training.

13 Standaard Start van een moeizame langdurige ontwen periode Op maat gemaakt 2 keer per dag om 6.00 en uur. Nu 9.00 en uur O2 high flow of machine Nu machine CSV (PS/PEEP) Nu PC-AC 2x2 uur In de stoel Per dag met 2 tot 4 uur uitbreiden benen afhangen Bij falen stop Terug naar niveau van de dag voor het falen

14 Trainen met Trigger en tijd in een PC- AC Mode Trainen met de Verpleegkundige ernaast Inspiratie tijd wordt langzaam iets opgedraaid gedurende een x aan tal dagen 0,7 sec à 1,2 sec Doel vergroten van de TV en verlagen van de ademfrequentie Min of meer recruteren Flow trigger sensitivity training van 10 minuten tot 90 minuten 10 liter/min à 15 liter/min Doel diafragma training en intercostaal spieren trainen MIP /NIF van -10 à -28 cm H2O Respiratory muscle strength can be assessed by measuring the maximal inspiratory pressure

15 Succesvol kunnen weanen Met dank aan alle collega s Decanulatie 19 dagen na overname

16

17 Verlagen beademinsdrukken Proportional-hazards regression analysis was used to estimate the 95 percent confidence interval of the relative rate of successful weaning. Redrawn from Esteban, A, Frutos, F, Tobin, MJ, et al, N Engl J Med 1995; 332: Extubation outcome after spontanuous breathing trials with T-tube or Pressure Support Ventilation. Esteban A, Alia L, Gordo F, Fernando L, Solsona JF, Valverd L et al. AJRespir.Crit.Care Med.1997;156: Ontwennen van de beademing. Parameters en voorspelbaarheid van succes N Oey, J.M. Binnekade, Dr. R de Vos AMC Amsterdam. - Weaningsprotocol UMC Nijmegen J. Verwiel. - Weaningsprotocol UMC Utrecht - NVIC richtlijn: Richtlijn ontwenning van beademing (3e versie) - Weaning from mechanical ventilation, Eur Respir J 2007; 29: PC definitief versie 2.0 Pagina 4 van 4 LET OP: dit is een onbeheerde kopie. De inhoud kan gewijzigd zijn. Raadpleeg hiervoor het DBS. - Weaning from ventilatory support, Current Opinion in Critical Care 2009; 15: Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: TSA Gerelateerde documenten - Afessa B, H. L. (1999). Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest - Nevins ML, E. S. (1995). Tidal volume maintenance during weaning with pressure support. Am J Respir Crit Care Med. - Afessa B, H. L. (1999). Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest. - Blackwood. (2011). use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation. BMJ/ cochrane. - Cohen J, S. M. (2006). Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation. Crit Care Med. - Grinnan D, T. J. ( 2005). Clinical review: respiratory mechanics. Crit Care. - Nevins ML, E. S. (1995). Tidal volume maintenance during weaning with pressure support. Am J Respir Crit Care Med. - Salam. (2004). neurological status... intensive care medicine