Dode ruimte ventilatie. Lisanne Roesthuis Technisch Geneeskundige Intensive Care oktober 2018

Transcriptie

1 Dode ruimte ventilatie Lisanne Roesthuis Technisch Geneeskundige Intensive Care oktober 2018

2 Rationale meten dode ruimte Ernst ARDS Prognose Respons op behandeling longaandoeningen Instellen PEEP

3 Riley s 3 compartementen model

4 Berekening fysiologische (Bohr) V D (1) (2) (3) (4)

5 Berekening fysiologische (Bohr) VD

6 Meten van PECO 2 : Douglas Bag Omslachtig, niet per teug Beperkingen in beademde patiënten: Bias flow Gas compressie in circuit

7 Meten van PACO 2 (Bohr) end-tidal CO 2 arterieel CO 2 (Enghoff)

8 Meten van PACO 2 PaCO 2 PETCO 2 CO 2 PACO 2 PACO 2 PaCO 2 PETCO 2 PECO 2 CO 2 PECO 2 volume healthy volume lung disease

9 Gebruikte methoden op de IC 1. End-tidal CO 2 2. Arterieel CO 2 (Enghoff) 3. Midden fase III volumetrische capnografie (Bohr) 1. Douglas Bag 2. Indirecte calorimetrie: 3. AUC volumetrische capnografie

10

11 Volumetrische capnografie Fase I: Luchtwegen + apparatuur (geen CO 2 ) Fase II: terminale bronchiolen en alveoli Fase III: alveolair

12 Volumetrische capnografie I II III Midden fase III is gevalideerd als PACO 2 PECO 2 = AUC / Vt Daadwerkelijke dode ruimte ventilatie volgens Bohr!

13 Gebruikte methoden op de IC 1. End-tidal CO 2 2. Arterieel CO 2 (Enghoff) 3. Midden fase III volumetrische capnografie (Bohr) 1. Douglas Bag 2. Indirecte calorimetrie: 3. AUC volumetrische capnografie

14 Meten van PACO 2 post-cardiale chirurgie (n=15) ARDS (n=15)

15 Meten van PACO2

16 Measurement of mixed expired CO PeCO 2 (kpa) DBag InCal VCap DBag InCal VCap post-cardiac surgery ARDS

17 Measurement of mixed expired CO2

18 Dode ruimte ventilatie * * *

19 Relevantie van correcte Vd/Vt

20 Relevantie van correcte Vd/Vt

21 Conclusie 1. Verschillende technieken voor bepalen Vd/Vt à verschillende resultaten 2. Volumetrische capnografie meet daadwerkelijke dode ruimte ventilatie volgens Bohr 3. Gebruik van PaCO 2 of PETCO 2 dode ruimte ventilatie

22 Ademarbeid Lisanne Roesthuis Technisch Geneeskundige Intensive Care oktober 2018

23 Rationale meten ademarbeid Voorkomen te hoge en te lage ademarbeid Aanpassen beademingsinstellingen Aanpassen PS niveau of beademingsvorm Meer / minder sedatie Toepassen wel / geen verslapping

24 PSV kan leiden tot overassist

25 PSV kan leiden tot overassist (2)

26 PSV leidt vaak tot overassist PTP(D)/min (cmh2o/s/min) NAVA PSV Tijd na start geassisteerde beademing Range normale ademarbeid Di Mussi, CC, 2016

27 Veranderingen in diafragma dikte contractiliteità dikte support dag 1-3 MV Goligher, AJRCCM, 2015

28 Klinische consequenties TF 15-30% kortere duur MV Goligher, AJRCCM, 2017 Gemiddelde verdikkingsfractie dag 1-3 MV

29 Atrofie afhankelijk van mate van ondersteuning Zambon, CCM, 2016

30 Gecontroleerd vs spontane beademing Brochard, AJRCCM, 2016

31 Grote teugen tijdens PSV Doorduin, AJRCCM, 2016

32 1. Echo 2. EMG 3. Oesofagusdruk

33 Echo diafragma: excursie Umbrello, CC, 2015

34 Echo diafragma: dikte en verdikking Goligher, ICM, 2015 Umbrello, CC, 2015

35 Verdikkingsfractie en ademarbeid Umbrello, CC, 2015

36 Diafragma EMG

37 Van ruw EMG naar Edi signaal time (s)

38 Support = NAVA level x (Edi peak - Edi min) + PEEP druk NAVA level = 2.0 NAVA level = 1.5 NAVA level = 1.0 PEEP diafragma activiteit (Edi) Edi peak Edi min trigger

39 Respiratoire effort patiënt (P es ) P es P total = P aw + P mus = P 0 + E RS *V + R RS *F E RS = E L + E CW = P L /V + P pl /V Akoumianaki, AJRCCM, 2014

40 Respiratoire effort patiënt P total = P aw + P mus = P 0 + E RS *V + R RS *F P mus = P cw,rel P es Arbeid = kracht * verplaatsing ti WOB = t0 PV dt Pressure Time Product van P es of P di

41 Maten voor ademarbeid Work of breathing (WOB) (adhv Campbell diagram) Niet te bepalen van wasted effort Onafhankelijk van tijd Normaal: J/L en J/min. Pressure time product (PTP) Wel te bepalen van wasted effort Inclusief tijd Normaal: cmh2o*s/min. Vaak goede correlatie WOB en PTP bij een goede teug.

42 Campbell diagram C L = Vt / P L C CW = 4% van vitale capaciteit/ 1 cmh 2 O or C CW = Vt / P pl (passief) Volume boven FRC (ml) Oesofagusdruk (cmh 2 O)

43 Banner, CCM, 1994

44 Banner, CCM, 1994

45 A: hoge luchtwegweerstand door bronchospasme B: halvering WOBres door bronchodilator Banner, CCM, 1994

46 A: C cw = 180 ml/cmh2o B: C cw = 53 ml/cmh2o à toename WOBe met 92% à PSV Banner, CCM, 1994

47 A: lage compliantie grote P es swings, kleine Vt B: PSV 0 à 18 hogere compliantie, kleinere P es swings, grote Vt Banner, CCM, 1994

48 PEEPi: E à A voordat er volume in de patiënt komt FRC + Voffset = EEV Mayaud, Resp Phys & Neurobiol, 2014

49 = Vt,i * Ecw = Vt,i * ((Pes,ei Pes,ee) / Vt,totaal) start Pes PEEPi start flow einde flow = Vt,i * Ecl = Vt,i * ((Pl,ei Pl,ee) / Vt,totaal) Jubran, AJRCCM, 1997

50 PTP weanen Jubran, AJRCCM, 1997

51 PTP tijdens weantrials Sassoon, Am Rev Respir Dis, 1991

52 Ademarbeid tijdens weantrials Sklar, AJRCCM, 2017

53 Casus 1 Patiënt A, 46 jarige man, opname ivm resp insuff bij RS virus Voorgeschiedenis: Myotone dystrofie type 1 wv nachtelijke NIV via CTB Pacemaker bij geleidingsstoornissen Beloop: Intubatie en kortdurend hoge beademingsvw waarbij buikligging Hoge PEEP (15 cmh2o) bij snel atelectasevorming CT-a: longemboliëen wv therapeutisch nadroparine overname NExCOB

54 Analyse ademmechanica en diafragma Ademweg/longen Pleuravocht Atelectase re > li waarbij hoge PEEP Diafragma Excursie: 0,7 cm Dikte: 0,12 cm Verdikkingsfractie: 10% MIP 19 cmh2o en MEP 33 cmh2o

55 TSA na 5 minuten, zittend

56 TSA na 210 minuten, liggend

57 Analyse respiratoire parameters TSA

58 Casus 2 Patiënte B, 60 jarige vrouw aecopd Voorgeschiedenis: COPD Gold IV Beloop: NIV à intubatie waarna vlotte detubatie en wederom NIV Bij resp uitputting en onrust/delier reïntubatie overname NExCOB

59 Analyse ademmechanica en diafragma Ademweg/longen COPD Gold IV Bronchiectasiën bdz consolidaties Diafragma MIP 88 cmh2o en MEP 120 cmh2o

60 TSA na 2 min.

61 TSA na 45 min.

62 Analyse respiratoire parameters TSA Ahf (#/min) Vt (ml) Pes (cmh2o) Pga (cmh2o) Pdi (cmh2o) PEEPi (cmh2o) Exp stijging Pga (cmh2o) Edi (uv) Cl (ml/cmh2o) WOB (J/L) NME (cmh2o/uv) NVE (ml/uv) TSA 2 minuten TSA 10 minuten TSA 20 minuten TSA 30 minuten TSA 45 minuten ,8 1,6 17,4 0,4 3,7 50,6 75,3 1,36 0,3 10, ,8 1,6 16,4 1,0 2,3 42,3 74,2 1,24 0,4 9, ,9 1,5 16,4 1,0 2,3 42,9 72,4 1,25 0,4 9, ,7 1,3 14,0 1,1 1,7 34,2 75,9 1,10 0,4 10, ,6 0,7 17,3 0,5 3,8 45,0 63,9 1,34 0,4 8,9

63 Conclusie 1. Meten is weten 2. Verschillende manieren om ademarbeid te meten: van simpel tot complexe diagnostiek 3. Gerichte therapie wanneer probleem duidelijk is