Immuungecompromiteerde patiënt. Venticare 2017

Transcriptie

1 Immuungecompromiteerde patiënt Venticare 2017

2 Klinische voorbeelden Beenmerg transplantatie Orgaantransplantatie Corticosteroïden Aspergillus PJP Tuberculose

3 De prognose is zeker beter geworden N = 1741 hematologie patiënten van Vliet M. Intensive Care Medicine 2014;40:

4 De prognose is zeker beter geworden van Vliet M. Intensive Care Medicine 2014;40:

5 Waarschijnlijk belangrijker! Immuunsuppressie? Secondaire infecties? CMV/HSV/Aspergillus/PJP?

6 Death" Pro$% inflammatory% response% A" Homeostasis% An#$% inflammatory% response% Pro$% inflammatory% response% B" Time%(days)% Proinflamma#on% An#inflamma#on% %%%Bacterial%load% Homeostasis% An#$% inflammatory% response% Time%(days)% Pro$% inflammatory% response% C" Death" Death" Homeostasis% An#$% inflammatory% response% Time%(days)% Leentjens J. Am J Respir Crti Care Med 2013;187:

7 Timmermans K. Intensive Care Med 2016;42:

8 HLA-DRA expressie en infectie Also after correction for age and ISS Ook toename ICU en ZH opnameduur Timmermans K. Intensive Care Med 2016;42:

9 Is het een echt probleem? Aspergillus CMV HSV PJP?

10 Invasieve aspergillus na influenza Onderzoek in 8 UMC ICU s bij patiënten met bewezen influenza Totaal 110 patiënten 25 patiënten ontwikkelden invasieve pulmonale aspergillosis Voriconazol resistentie 20%

11

12 Mortaliteit 56%

13 Drie immuuncompetente patiënten met tracheobronchitis

14 Zou het ook kunnen met PJP? Patient with PJP HCW contact <2m HCW contact > 5 min PJ DNA detected by nasal swap / oropharyngeal wash Exhaled air samples if positive Quantitative PCR Room AS + 7/15 (47%) 15 PJP patients 13/15 NS + 2/3 OW + Exhaled AS + 2/4 (50%) Genotyping 102 HCW 9 (8.8%) + NS 5 OW 4 Exhaled AS + 2 1P 1 HCW Salade S. Intensive Care Med 2015;41:

15

16 Conclusies Critical care geïnduceerde immuunparalyse resulteert in ernstige infecties met ongebruikelijk M.O. Immuunparalyse begint vroeg Aspergillus infectie is een serieus probleem na H1N1 influenza PJP zou een overdraagbare infectie kunnen zijn Noradrenaline kan immuunsuppressief zijn

17 Te zout of te zoet Is het dan nooit goed? Venticare 2017

18 Een patiënt Vrouw, 19 Student in een uitwissel programma Bekend met diabetes mellitus Insuline pomp defect Bewusteloos gevonden door kamergenoot Geen alcohol of drugs misbruik

19 Lichamelijk onderzoek RR 70/40 - koude extremiteiten Kussmaul ademhaling - SpO2 100% (15L O2) Aceton lucht E1M1V1 Lijkt gedehydreerd Verder lichamelijk onderzoek normaal

20 Laboratorium Na 124, K 7.5, Ca 2+ ion 1.27, Mg 1.23 Cl - 84, P , lactaat 6.0 Albumine 39 Glucose 55, urea 22.7, creatinine 266 ph 6.60, PaO , PaCO 2 1.4, HCO 3 1.0, BE Serum osmolarity 380 (osmol gap 49.3) Urine: ph 5.5, Gluc +, ketones +, Na 54,

21 Zuur-base stoornis Metabole acidose Adequate respiratoire compensatie Verwacht PaCO 2 = [HCO 3- ] + 8 ± 4 = mm Hg Toegenomen anion gap [Na + + K + ] - [Cl - + HCO 3- ] = = 46.5 Toename anion gap 34.5 = > afname in HCO 3 - geen delta gap

22 Waarom hyponatriëmie? Na 140 Glucose 6 Na 140 Glucose 50 Na 140 Glucose mmol natrium daling per 5 mmol glucose stijging Gecorrigeerd natrium ongeveer 147

23 Waarom maken wij ketonen?

24 TG Waarom maken wij ketonen? Lage insuline spiegel FFA ADP Ketonen Energie voor hersenen als glucose spiegels laag zijn ATP ADP Werk CO2 H2O ATP Werk CO2 H2O ADP ATP Uitscheiden ketonen

25 Wat betekent dit?

26 Wat betekent dit? Ernstige acidose ontstaat vooral wanneer ketonen niet meer in hersenen of nier worden gebruikt (coma/sedativa en AKI/lage GFR)

27 Vormen van ketoacidose Diabetische ketoacidose Alcoholische ketoacidose Vasten ketoacidose Fermentatie van slecht resorbeerbare koolhydraten

28 Belangrijkste gevaar tijdens behandeling?

29 Belangrijkste gevaar tijdens behandeling? Hersenoedeem - 0.5% Meestal bij ernstige metabole ontregeling Meestal 5-15 uur na start behandeling Ontstaat als gevolg toename van intracellulair of extracellulair water

30

31 5 risico factoren Daling van effectieve plasma osmolaliteit Activatie of Na + /H + uitwisselaar door een bolus insuline Toegenomen doorlaatbaarheid bloed-hersen barrière Excessief NaCl infuus met daling COD Excessief NaCl infuus met in bloeddruk

32 Redelijke suggestie Voorkom grote NaCl bolus in begin van behandeling tenzij patiënt in shock is Voorkom een grote bolus insuline vroeg tijdens behandeling

33 Redelijke suggestie Plasma natrium moet toenemen met ongeveer de helft van de glucose daling Pgluc 50 2 PNa 140 Therapie Pgluc 20 2 PNa

34 Redelijke suggestie Na ongeveer 5-10 uur leidt de toediening van insuline tot een snelle daling van ketonen. Een lagere spiegel van ketonen leidt tot een snellere glucose oxidatie Glucose infusie indien Pgluc < 15 kan de effectieve plasma osmolaliteit verlagen (gebruik een hogere [glucose] of meng met NaCl 0.9%) Water resorptie uit de maag kan de effectieve plasma osmolaliteit verlagen

35 Year in Review Venticare 2017

36 Content Ventilator geïnduceerde diafragma schade en NAVA Ventilator geïnduceerde longschade Focus op mechanische beademing

37 NAVA verbetert herstel van diafragma Gecontroleerde beademing (5D) daarna NAVA of PSV PSV getitreerd tot teugvolume 5-8 ml/kg, NAVA getitreerd volgens Brander *** *** *** *** NME (cm H20/μV) NVE (ml/μv) Tijd na start geassisteerde beademing Tijd na start geassisteerde beademing Di mussi R. Crit Care 2016;20:1

38 PSV leidt tot over-assist NAVA PSV PTP(D)/min (cmh2o/s/min) Tijd na start geassisteerde beademing Di mussi R. Crit Care 2016;20:1

39 NAVA is niet beter dan PSV bij acuut respiratoir falen Patiënten met ARF > 24 uur beademd Vergelijk NAVA en PSV gedurende maximaal 14 D Primaire uitkomst: percentage dat in geassisteerde modus kan blijven in de eerste 48 uur na schakeling van gecontroleerd naar geassisteerd Andere uitkomsten: PV-asynchronie, ventilator vrije dagen, opname duur, VAP en 28 D sterfte Demoule A. Intensive Care Med 2016;42:

40 Resultaten N = 128 (NAVA 62, PSV 66) ,3 P = , % Meer asynchrone met PSV 10 0 Geassisteerde beademing na 48 uur Geen verschil in: ICU, 28-D, ZH Opnameduur (IC en ZH) Beademing vrije dagen en VAP Primaire uitkomst Demoule A. Intensive Care Med 2016;42:

41 Transveneuze nervus phrenicus stimulatie N = 23 Bilaterale voeging N = 20 Eenzijdige volging (L) N = 2 Geen volging N = 1 Figure 1. Illustration of device set-up (A), representative placement of Lungpacer IV Electrode (LIVE) catheter Reynolds S. Crit Care Med 2017

42 Transveneuze nervus phrenicus stimulatie N = 23 Bilaterale voeging N = 20 Eenzijdige volging (L) N = 2 Geen volging N = 1 Figure 1. Illustration of device set-up (A), representative placement of Lungpacer IV Electrode (LIVE) catheter Reynolds S. Crit Care Med 2017

43 Reynolds SC. Am J Respir Crit Care Med 2017 Control (not ventilated/not stimulated) Ventilated (not stimulated) Ventilated (stimulated) 12 beademde varkens gedurende 60 uur ECHO

44 De geschiedenis van beademing geïnduceerde longschade Klein teugvolume Stress en strain Driving pressure Power Gecontroleerd Ondersteunend Spontaan

45 Beademing geïnduceerde longschade Interactie tussen wat de beademingsmachine levert en de long het ontvangt Volume Druk Flow Ademfrequentie Oedeem (baby long) Inhomogeniteit Cyclische collaps

46 Ondersteunende beademing kan ook longschade geven Onvoorspelbare toename transpulmonale druk

47 Transpulmonale druk tijdens gecontroleerde en ondersteunende beademing 24 Maximum Gemiddeld 18 Plung (cmh2o) CMV PSV - hoog PSV - matig PSV - laag Bellani G. Crit Care 2016;20:142

48 Spierverslapping Controle (N = uitgangs P/F 115 ± 41) NMB (N = uitgangs P/F 106 ± 36) 50 P = 0.05 P = 0.08 P = 0.01 P = % Sterfte (D28) Sterfte ZH Pneumothorax ICU acquired weakness 48 uur infuus van cisatracurium Papazian L. N Engl J Med 2010;363:

49 Doorduin J. Am J Respir Crit Care Med [Epub ahead of print]

54 ..Het Pendelluft fenomeen Yoshida T. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:

55 ..Het Pendelluft fenomeen Yoshida T. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:

56 Grotere regionale verandering in pleuradruk verklaard pendelluft Yoshida T. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:

57 Mechanische power Energie = kracht weg Energie toegepast op de long: Ptp * V (Joule) Power = Energy per minuut (J/min) Power = Ptp * V * RR (J/min)

58 Mechanische power

59 Wanneer is deze power schadelijk? Whole lung edema A TV 38 ml/kg, Pplat 27 RR 3,6,9,12,15/min B TV 11 or 22mL/kg RR 35 One-field edema Isolated densities Baseline Transpulmonary Mechanical Power (J/min) Cressoni M. Anesthesiology 2016;124:

60 Hoe belangrijk is rekruteren? CT scan ARDS < 5 D CT scan Mild N = cmh 2 O Matig N = 10 Ernstig N = ± 2 28 ± 0 40 ± 2 cm H20 Recruited lung tissue (g) cmh 2 O 20 cmh 2 O PEEP 5 cmh 2 O Airway Pressure (cmh 2 O) Tv 6-8 ml/kg IBW PEEP 5 PEEP 15 (Pplat: 19±2 and 27±3) Ernstig ECMO N = 9 Fig. 1 Recruteren? Open en sluiten van alveoli tijdens ademcyclus

61 Hoeveelheid recruteerbaar weefsel is groter bij ernstig ARDS 50 Recruitable tissue (%) Mild Moderate Severe Severe - ECMO Cressoni M. Intensive Care Med 2017;43:

62 Hoeveelheid recruteerbaar weefsel is groter bij ernstig ARDS 600 Recruited lung tissue (g) Airway Pressure (cmh 2 O) Cressoni M. Intensive Care Med 2017;43:

63 Hoeveelheid recruteerbaar weefsel is groter bij ernstig ARDS Bij ernstig ARDS is er > 30 cm H2O nog een aanzienlijke rekrutering 600 Recruited lung tissue (g) Airway Pressure (cmh 2 O) Cressoni M. Intensive Care Med 2017;43:

64 Meer collaps/openen bij ernstig ARDS onafhankelijk van PEEP 250 Amount of collaps/reinflation (gr) Mild Moderate Severe Severe - ECMO Mild Moderate Severe Severe - ECMO PEEP 5 PEEP 15 Cressoni M. Intensive Care Med 2017;43:

65 Geen afname van inhomogeniteit door rekruteren 40 Amount of inhomogeneities (%) *** *** 0 PEEP 5 Pplat 19 Pplat 28 Pplat 40 PEEP 15 Pplat 27 PEEP 5 Pplat 19 Pplat 28 Pplat 40 PEEP 15 Pplat 27 Severe Severe + ECMO Cressoni M. Intensive Care Med 2017;43:

66 Belangrijkste consequenties Krachten die long collaps moeten voorkomen Compressie door longgewicht Oppervlakte spanning Kracht om thoraxwand op te tillen Meestal cm H2O Meestal cm H2O Meestal 5-10 cm H2O Openingsdruk cm H2O PEEP van 15 cm H2O kan onvoldoende zijn om longvolledig open te houden bij laag volume ventilatie

67 Hyperoxygenatie is slecht Outcome Probability of in-hospital death Probability of in-hospital death Severe Mild Mean PaO2 (mmhg) over ICU admission Time spent in hyperoxia (hrs) Helmerhorst HJF. Crit Care Med 2017;45:

68 Conclusies NAVA verbetert herstel van middenrif na langdurige beademing maar leidt niet tot betere klinische uitkomst Ondersteunende beademing kan ook leiden tot VILI a.g.v hoge TP drukken en pendelluft fenomeen Mechanische power is wrs de meest belangrijke determinant van VILI Veilige beademing leidt topt een grote hoeveelheid gedetecteerd longweefsel maar recruteren leidt niet tot minder inhomogeniteit