Nierfunctievervangende therapie op de IC NIVAZ 2013

Transcriptie

1 Nierfunctievervangende therapie op de IC NIVAZ 2013

2 Casus (1) Een 22- jarige jongen van 68 kg, wordt thuis door zijn vriendin liggend op de vloer van de badkamer aangetroffen. Zij heeft hem ruim 24 uur niet meer gezien. Hij is niet aanspreekbaar. Naast hem vindt zij meerdere lege doosjes van oxazepam 10 mg tabletten. De gewaarschuwde ambulance dienst treft een comateuze jonge man aan (E2, M5, V2) met een rustige diepe ademhaling van 14 maal per minuut, een perifere saturatie van 94% zonder toediening van extra zuurstof, een pols van 100 per minuut en een bloeddruk van 100/50 mmhg. De temperatuur bedraagt C Een afgenomen glucose waarde is normaal. Patiënt wordt vervolgens naar uw ziekenhuis vervoerd.

3 Casus (2) Op de EHBO worden de zelfde bevindingen gedaan. Aanvullend laboratorium onderzoek toont de volgende uitslagen: Hb 9.8 mmol/l, creatinine 218 μmol/l, ureum 6.3 mmol/l, fosfaat 2.56 mmol/l, natrium 143 mmol/l, chloor 109, kalium 6.1 mmol/l, albumine 42 g/l, ph 7.25, PaCO2 40 mmhg, HCO3-17 mmol/l, BE - 6.7, lactaat 1.8 mmol/l Vraag 1 Welke stoornis in het zuur-base evenwicht is hier aanwezig? Welke oorzaken kunt u hiervoor bedenken?

4 Is het een metabole acidose? ph < acidose HCO3- en BE zijn verlaagd - metabool Bij adequate respiratoire compensatie zou de PaCO2 zijn: [HCO3-] + 8 ± 4 = 21 tot 29 mm Hg PaCO2 40 mm Hg - gecombineerde metabole en respiratoire acidose

5 Waarom respiratoire acidose? Toegenomen CO2 produktie Afgenomen alveolaire ventilatie Hypoventilatie Toegenomen dode ruimte ventilatie Rebreathing

6 Verlies van HCO3- of nieuw zuur? Anion Gap Na + Cl - Bij deze patiënt Normaal 8-12 meq = 23.1 Lact - K + Ca 2+ Mg 2+ HCO3 - Alb - P - Metabole acidose door nieuw zuur

7 Speelt albumine nog een rol? Na + Cl - Gaat uit van normaal albumine (40 g/l) K + Ca 2+ Mg 2+ Lact - HCO3 - Alb - P - Bij laag albumine moet de (-) lading vervangen zijn door lactaat / fosfaat / ander anion Gecorrigeerde AG = AG + ¼ (40 - albumine) Normaal 8-12 meq

8 Is de metabole acidose nu volledig verklaard? Nee - er is namelijk nog een z.g. delta gap. Bij pure anion gap acidose is de toename in anion gap (hier 11.1) gelijk aan de daling in HCO3- (7) Hier moet dus ook nog een non-anion gap acidose aanwezig zijn (Cl - en P - ) Gecombineerde metabole (vorming nieuw zuur + verlies HCO3-) en respiratoire acidose

9 Welk zuur verklaard anion gap? Lactaat (-) Ketonen (-) Intoxicaties - methanol, ethyleenglycol, paraldehyde, salicylaten, paracetamol (-) Zuren welke ontstaan bij acute nierinsufficiëntie

10 Oorzaak anion gap acidose vaak onbekend Metabole acidose N = Aantal patiënten meq van onbekend zuur Moviat M. Crit Care 2003;7:R41-R45

11 ZB evenwicht tijdens AKI Nieuw zuur 13.4 Alb- P- HCO3 - SIDa Alb- Alb- PHCO3- SIDa 45.2 P- HCO3- ph 7.30 PCO BE ph 7.38 PCO BE ph 7.43 PCO BE 2.9 Acute nierinsufficiëntie Even zieke patiënten zonder nierinsufficiëntie IC controles Rocktaeschel J. Crit Care 2003;7:R60

12 De totale zuurbalans van ons lichaam Vluchtige zuren [H + ] = 40 nmol/l

13 X X Rol van nier in zuurbase balans Reabsorberen van al het gefiltreerde HCO3- (ongeveer mmol/l) Uitscheiden van 30 mmol H + /dag als titreerbaar zuur (meest fosfaat buffer) Uitscheiden van 40 mmol H + /dag als NH4Cl

14 Casus (3) Vraag 2 Wat valt u nog meer op aan het laboratorium onderzoek? Indien u dit combineert met de ziektegeschiedenis aan welk ziektebeeld denkt u nu? Hoe wilt u dit bevestigen?

15 Wat opvalt! Er is een acute nierinsufficiëntie (AKI) Patient is mogelijk gedehydreerd (Hb en albumine) Creatinine is opvallend hoog ten opzichte van ureum

16 Acute Kidney Injury RIFLE Sluit pre- en postrenale oorzaken uit AKIN RISK Injury S creatinine 1.5 uitgang S creatinine 2 uitgang UP < 0.5 ml/kg/ uur gedurende 6 uren UP < 0.5 ml/kg/ uur gedurende 12 uren Stage 1 creatinine 1.5 of > 26.4 μmol/l t.o.v. uitgang UP < 0.5 ml/kg/ uur gedurende 6 uren Failure S creatinine 3 uitgang of 354 μmol/l met acute 44 μmol/l UP < 0.3 ml/kg/ uur gedurende 24 uren of anurie 12 uren Stage 2 S creatinine 2 uitgang UP < 0.5 ml/kg/ uur gedurende 12 uren LOSS ESKD Compleet nierfunctieverlies > 4 weken Eindstadium nierziekte > 3 M Stage 3 S creatinine 3 uitgang of 354 μmol/l met acute 44 μmol/l of RRT UP < 0.3 ml/kg/ uur gedurende 24 uren of anurie 12 uren Uitgangs creatinine < 1 week Schat met MDRD criteria Uitgangs creatinine < 48 uur

17 Modification of Diet in Renal Disease formule Geschat creatinine bij GFR 100 = 87.8 μmol/l Minimaal Injury of Stage II

18 RIFLE criteria na hartchirurgie RRT ICU > 5 D Mortaliteit 90 D % RIFLE 0 RISK INJURY FAILURE N = 652 N = 88 N = 28 N = 40 Kuitunen A. Ann Thorac Surg 2006;81:

19 RIFLE criteria in the algemene IC Geen AKI Risk Injury Failure Incidentie (%) Leeftijd IC sterfte (%) Ziekenhuis sterfte (%) IC opname duur (D)

20 Diagnose Langdurige immobilisatie AKI Relatief hoog creatinine t.o.v. ureum Rhabdomyolyse? U bevestigt dit door CK in bloed en myoglobine in urine

21 Rhabdomyolyse Heel veel electrolietstoornissen

22 Electroliet stoornissen Hyperkaliëmie Hyperfosfatemie Verhoogd urinezuur Hypermagnesiëmie Metabole acidose met toegenomen AG Hypocalciëmie

23

24 Rhabdomyolyse en AKI Incidentie AKI laag als CK < U/l

25 CK en AKI de Meijer AR. Intensive Care Med 2003;29:

26 Preventieve maatregelen Ruime vocht suppletie Bewijs voor alkaliniseren is gering Bewijs voor mannitol of diuretica is gering

27 Onderzoeken bij rhabdomyolyse

28 Casus (4) Het creatine kinase blijkt sterk verhoogd te zijn ( U/l) en myoglobine in de urine is positief. Patiënt wordt op de intensive care afdeling opgenomen maar ondanks infusie van 8 liter NaCl 0.9% afgewisseld met NaHCO3 1.4% neemt de diurese af tot minder dan 100 cc in 6 uur en stijgt het creatinine binnen 24 uur na binnenkomst tot 412 μmol/l en het ureum tot 21.2 mmol/l. Het kalium daalt naar 5.5 mmol/l.

29 Casus (5) Vraag 3 Benoem de belangrijkste metabole functies van de nier. Definieer het begrip klaring en leg uit waarom we creatinine klaring als maat voor nierfunctie gebruiken. Welke problemen ontstaan er dus bij Acute Kidney Injury

30 De belangrijkste functies van de nier Uitscheiding van de afvalstoffen van het metabolisme / medicamenten Regulatie van de volumestatus Regulatie van de osmolariteit Regulatie van het zuur-base evenwicht Regulatie van de belangrijkste elektrolieten Regulatie van het hemoglobinegehalte

31 Collecting tubule

32 Glomerulus hemodynamiek

33 Autoregulatie

34

35 Glomerulaire filtratie snelheid - Klaring De snelheid waarmee een bepaalde stof door de nier uit het bloed wordt verwijderd (meestal uitgedrukt in ml/ minuut) Je hebt een stof nodig die een min of meer constante waarde in bloed heeft en niet door tubulus wordt opgenomen of uitgescheiden U V P

36 in praktijk creatinine

37 Klaring Creatinine wordt echter voor ongeveer 15% uitgescheiden door tubulus (geremd door trimetoprim) Klaring vaak ook geschat met formules (Cockcroft-Gault, MDRD) maar alleen doen als creatinine stabiel is

38 GFR (ml/min) Productie en excretie van creatinine (mg/min) Plasma creatinine concentratie (mg/dl) Effect plotselinge daling van GFR

39 Referentie waarden

40 Volume regulatie Volume regulatie vnl. door middel van natrium retentie/uitscheiding Toename in urine produktie als reactie op een waterbelasting is veel sneller dan de reactie op de inname van een zelfde hoeveelheid NaCl - volume regulatie is relatief traag Nier is veel makkelijker in staat om zout vast te houden dan een overmaat aan zout uit te scheiden

41 RAAS systeem

42 Hypovolemie Effectief circulerend volume A B C

43 Osmolariteit wordt zeer strak geregeld Robertson GL. Kid Intern 1976;10:25-37

44 200 L 15 L

45 Volume regulatie gaat voor osmoregulatie

46 Dus bij AKI... Syndroom van uremie (inclusief pericarditis en trombopathie) en overdosering medicamenten Overvulling Metabole acidose Hyperkaliëmie en hyperfosfatemie Anemie (chronisch)

47 Casus (6) Vraag 4 Vindt u op dit moment nierfunctie vervangende therapie al noodzakelijk? Indien nee - waar wilt u op wachten? Indien ja - welke vorm van nierfunctie vervangende therapie wilt u dan gebruiken en welke afspraken verwacht u volgens de nieuwste inzichten van uw intensivist?

48 Tijdstip RRT Neem de volgende punten in overweging: Onderliggende oorzaak en termijn waarop reversibel. Snel herstel onwaarschijnlijk bij persisterend hoge dosis vasopressie en continue expositie andere risicofactoren voor AKI Urineproductie in relatie tot vochtbalans en intake Gevolgen voor de patiënt van overvulling (oxygenatie) Ernst van de metabole ontregeling en gevolgen hiervan Bijwerkingen van RRT

49 28-D sterfte (%) Start 7 uur 48.2 ml/kg/hr RRT en uitkomst P = 0.80 P = Start 7 uur 20.1 ml/kg/hr Vroeg HV Vroeg LV Laat LV N = MV - Inotropica Start 42 uur 19.0 ml/kg/hr N = 35 N = 35 N = 36 Mediane duur AKI in overlevers (D) Vroeg HV Vroeg LV Laat LV Bouman CS. Crit Care Med 2002;30:

50 Tijdstip of RRT N = 648, postoperatief AKI - observationeel Correctie voor multiple risicofactoren Shiao CC. PLOSOne 2012;7:e42952

51 De NVIC richtlijn Start RRT direct bij levensbedreigende AKI gerelateerde symptomen in vloeistof-, ZBof elektrolieten balans Overweeg RRT als ondanks optimaliseren circulatie/ondersteunende maatregelen de patiënt AKI heeft met persisterende metabole ontregelingen en/of diuretica resistente overvulling

52 De NVIC richtlijn Start geen RRT bij AKI met milde metabole ontregelingen die wrs. tijdelijk is of wanneer de behandeling zinloos is

53 Hemofiltratie

54 Hemodialyse

55

56 Intermitterende hemodialyse is een goed alternatief voor de stabiele IC patiënt (richtlijn NVIC) Friedrich JO. Crit Care 2012;16:R146

57 RCT SLED versus N = 232 CVVH 12 hrs SLED lagere kosten Betere metabole controle, MV - 3D, ICU LOS - 4D Schwenger V. Crit Care 2012;16:R140

58 Dosis RRT Dosering moet minimaal voldoende zijn om uremische toxinen te verwijderen en metabole acidose te corrigeren Hogere dosering kan nodig zijn bij hypermetabolisme maar heeft meer bijwerkingen Filter down-time vaak 20-25% Predilutie verlaagt de dosis (corrigeer: BF + UF / BF)

59 Kritisch ziek Leeftijd 18 Acute Kidney Injury CVVHDF Bloed flow > 150 ml/min 40 ml/kg/hr 25 ml/kg/hr N = 721 N = 743 Geen basis verschillen in 2 groepen 50 Lage dose Hoge dose Sterfte (%) ,7 44,7 36,9 38,5 90 D sterfte 28 D sterfte 0 46,2% 47,6% 1 35,4% 35,2% 2 14,7% 13,9% 3 3,4% 3,2% 4 0,4% 0,1% Aantal niet renaal orgaanfalen (%) geen verschil in noodzaak RRT in overlevers op D 28 en day 90 RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009;361:

60 De NVIC richtlijn Voor CRRT: effluent dosis (filtraat + dialysaat) ml/kg/uur met compensatie voor: filter down-time predilutie Geen indicatie meer voor hoog-volume CVVH

61 Maakt het uit of je vaak RRT toepast? Alle IC afdelingen in Finland 18/year 28/year 54/year Vaara ST. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56: