Is er nog ruimte voor de EMV op de IC? Peter Muller Neural Practitioner Topics in Intensive Care 8 december 2016

Transcriptie

1 Is er nog ruimte voor de EMV op de IC? Peter Muller Neural Practitioner Topics in Intensive Care 8 december 2016

2 Inhoud van de presentatie: - test - inleiding - strekken en buigen - voldoet de EMV/GCS nog? - alternatieven: de FOUR-score - de voor- en nadelen - conclusies - verder onderzoek

3 Casus: Dhr. Trömp, 70 jaar, is met 45 km/uur op zijn speed-bike op het asfalt terechtgekomen. Wordt door het MMT geïntubeerd binnengebracht. Hij doet zijn ogen open op pijn en buigt pathologisch na druk op zijn nagelbed. Wat is zijn EMV score?

4 EMV-score bij 24 patiënten (216 metingen) Zonder verbale correctie. EMV-score bij 24 patiënten (216 metingen) Mét verbale correctie.

5 Inleiding: EMV-score of de Glasgow Coma Scale (1974) meet mate van bewustzijn en wordt met name gebruikt om consensus te bereiken. Is niet voorbehouden aan alleen neurologische patiënten. Is een onderdeel van diverse andere classificatie en scoringssystemen; SOFA, APACHE II, RASS, TISS en NICE.

6 EMV-score: Probleem is dat verbale component niet meetbaar is bij geïntubeerde patiënt. De schaal bestaat uit drie onderdelen: Openen van ogen: 1: niet 2: op pijnprikkels 3: op aanroepen 4: spontaan Soms moeilijk om onderscheid te maken tussen pathologisch buigen en strekken. Zegt niets over de respiratie en (diepere) stamreflexen. Beste motore 1: geen reactie reactie: 2: strekken 3: pathologisch buigen 4: normaal buigen 5: lokaliseren 6: voert opdrachten uit Beste verbale 1: géén geluid reactie: 2: geluiden, geen woorden 3: een enkel woord 4: verward 5: georiënteerd 6

7 Strekken en pathologisch buigen: 7

8 Waarom is strekken nou slechter dan buigen? Buigen komt door decorticatie: dit ontstaat door letsel aan de hersenschors. Strekken komt door decerebratie: dit ontstaat door (groot) letsel in een hemisfeer en bij inklemming. Bij strekken is er dus meer schade in het brein dan bij buigen. 8

9 Decorticatie of decerebratie (that s the question)? 9

10 Samen scoren: Uit onderzoek (van Melis, Muller) is gebleken dat er nogal wat veranderingen kunnen zijn in de EMV interpretatie tussen verpleegkundigen bij het overnemen van de dienst. DAAROM: Als onderdeel van de overdracht gezamenlijk de EMV score doen bij elke neuro-patiënt. 10

11 Voldoet de EMV/GCS nog? Gezien de huidige populatie IC-patiënten met neurologische aandoeningen mijns inziens niet helemaal. Zijn er alternatieven? Ja: Steven Laureys (Luik) gebruikt een aangepaste coma schaal, de Liege Coma Scale Eelco Wijdicks (Mayo clinic, Minnesota): FOUR-score

12 De FOUR-score: De FOUR-score (2005) is een neuro specifieke score, die met name ook de stam functies meet. Kan ook worden toegepast bij beademde patiënten.

13 FOUR-score: Eye-response: 4= ogen open, volgt of knippert met ogen op vragen 3= ogen open, maar volgt niet 2= ogen gesloten, maar open op vragen 1= ogen gesloten, maar open op pijnprikkel 0= ogen blijven gesloten bij pijnprikkel 13

14 FOUR-score: Motor-respons: 4= steekt duim omhoog of maakt een vuist 3= lokaliseert op pijnprikkel 2= flexie op pijnprikkel 1= extensie op pijnprikkel 0= geen reactie op pijnprikkel 14

15 FOUR-score: Hersenstamreflex: 4= pupil reactie en cornea reflex aanwezig 3= één pupil wijd en stijf 2= pupil reactie of cornea reflex afwezig 1= pupil reactie èn cornea reflex afwezig 0= afwezigheid van pupil reactie, cornea-, en hoestreflex 15

16 FOUR-score: Respiratie: 4= niet geïntubeerd, regelmatig ademhalingspatroon 3= niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes ademhaling 2= niet geïntubeerd, irregulaire ademhaling 1= spontane ademhaling of triggert het beademingsapparaat 0= volledige beademing of apneu 16

17 FOUR-score: Heeft geen verbale component, EMV moet ook gedaan worden. Respiratie-score kan problemen opleveren (verschil tussen Cheyne- Stokes (R3) en irr. ademhaling (R2). Mijn inziens alleen zinvol bij kritieke neuro patiënt op de IC. 17

18 Vraagstelling: Geeft de neurologische overdracht tussen verpleegkundigen met gebruik van de FOUR-score meer uniformiteit dan met gebruik van de EMV-score? FOURmidabel? Een vergelijking van de FOUR-, en EMV-score Muller, P.W., Critical Care nr

19 Steekproef: 54 IC-verpleegkundigen (43%): Is de FOUR-score makkelijker te doen dan de EMV? Is de EMV-score makkelijker te doen dan de FOUR? FOURmidabel? Een vergelijking van de FOUR-, en EMV-score P.W. Muller, Critical Care nr

20 Steekproef: 54 IC-verpleegkundigen (43%): Heb je de FOUR-score wel eens uitgevoerd? Is de FOUR-score voor jou duidelijker dan de EMV?

21 Totaal gemiddelde: EMV- en FOUR-score uitgevoerd bij 24 patiënten, 3 x dd, gedurende drie dagen (totale som per dag) Muller, P.W., Critical Care nr 3, 2013.

22 De nadelen op een rijtje: EMV: Verbale component is niet meetbaar bij de geintubeerde patiënt FOUR: Heeft geen verbale component, EMV moet daarvoor ook gedaan worden Soms moeilijk om onderscheid te maken tussen pathologisch buigen en strekken Respiratie score kan problemen opleveren Zegt niets over de respiratie en (diepere) stamreflexen Mijn inziens alleen zinvol bij de neuro IC patiënt 22

23 De FOUR delen: - FOUR versus GCS: FOUR in sommige onderzoeken een betere interobserver overeenkomst - Bij een FOUR-score van 0 is de mortaliteit 100%, bij de laagste GCS van 3 niet - Een potentiële orgaandonor wordt sneller herkend met behulp van de FOUR-score - Met de FOUR-score is er een snellere herkenning van een patiënt met een locked-in syndroom 23

24 Conclusies: Verschil tussen interpretatie FOUR-, en EMV-score is niet zo groot dat de ene score een uniformer beeld laat zien dan de andere. Uit enquête blijkt dat meer dan 75% van de verpleegkundigen vind dat de FOUR-score hen een beter beeld geeft van de neurologische toestand van de patiënt. Dit onderzoek laat zien dat het valide is om de FOUR-score als vast onderdeel in te voeren als onderdeel van de ABCDE-methode. Objectiviteit is niet statistisch toetsbaar. 24

25 Meer onderzoek? Ja: EDNA (Early Detection of Neurological Alteration) studie. Wordt vervolgd.

26

27

28 NNN-ICV

29 Vragen? Als ik zou willen dat je het begreep, had ik het wel beter uitgelegd J Cruijff 29

30 Bedankt voor uw aandacht!!