Frapper fort et frapper vite

Transcriptie

1 Antibacteriële therapie van volwassenen met sepsis Frapper fort et frapper vite Jeroen van der Hilst Internist-infectioloog

2 Frapper fort et frapper vite Paul Ehrlich, address to the 17th International Congress of Medicine, 1913

3 Inhoud Frapper vite Timing van antibiotica Frapper fort Factoren die keuze van antibiotica beïnvloeden Richtlijnen voor empirische behandeling

4 Definitie sepsis Sepsis is considered present if an infection is suspected or proven and two or more of the following criteria are met Severe sepsis tachycardia (>90/min) tachypnea (>20/min) fever (>38.3 C) or temperature <35.6 C leucocytosis (>12x109/l) or leucopenia (<4x109/l) >10% immature (band) forms. sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension Septic shock is diagnosed when hypotension persists despite adequate fluid resuscitation

5

6 Wat is de aanbevolen termijn waarbinnen empirische antibiotica moeten worden toegediend bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock? 1. < 4 uur na presentatie op de SEH 2. < 2 uur maar altijd ná afname van 2 bloedkweken 3. < 1 uur na presentatie op de SEH 4. < 1 uur maar altijd ná afname van 2 bloedkweken

7

8 Early Goal Directed Therapy Number Needed to Treat om 1 dode te voorkomen = 6-8 % Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:

9

10 Retrospectieve cohort studie 10 ziekenhuizen USA en Canada Tijd van eerste antibioticagift vanaf onset van persisterende of recurrente hypotensie

11

12

13 Ieder uur vertraging van eerste gift antibiotica leidt tot 7,6% hogere mortaliteit!

14

15 Conclusie: frapper vite Bij ernstige sepsis en septische shock dient eerste gift antibiotica binnen het uur gegeven te worden Advies Ga in uw eigen ziekenhuis na wat de gemiddelde vertraging is in de eerste gift antibiotica

16

17 Frapper fort: welke antibiotica Ineffectieve antibiotica keuze bij sepsis is geassocieerde met hogere sterfte breed spectrum resistentie kosten toxiciteit

18 Bactericide Penicillines Cefalosporines Carbapenems Chinolonen Aminoglycoside Bacteriostatisch Tetracycline Clindamycine Macroliden Aminoglycoside + Betalactam

19 19

20 A U T H O R S C O N C L U S I O N S We conclude that the addition of an aminoglycoside to a beta lactam does not improve the clinical efficacy achieved with the beta lactam alone. Adverse events occur more frequently with combination treatment. Short-term combination therapy for sepsis does not prevent the development of resistant bacteria Thus, the use of beta lactam-aminoglycoside combination therapyfor sepsis should be discouraged 20

21 Algemene principes factoren die antibiotica keuze beïnvloeden 1. Plaats van oplopen (thuis, ziekenhuis) 2. Lokale epidemiologie 3. Lokale resistentie 4. Resultaten eerdere kweken

22 In de nieuwe Jessa richtlijn geven we geen aminoglycoside bij sepsis voor het synergische effect Maar.. 22

23 Community-acquired bacteriemie Micro-organisme peni flucl ampi amox clav pip tazo cefalo 1 cefalo 2 cefalo 3 cefta cefep amika cipro Escherichia coli % Totaal Staphylococcus aureus % Totaal Streptococcus pneumoniae % Totaal Enterococcus faecalis % Totaal Klebsiella pneumoniae % Totaal Proteus mirabilis % Totaal

24 Hospital-acquired bacteriemie Micro-organisme peni flucl ampi amox clav pip tazo cefalo 1 cefalo 2 cefalo 3 cefta cefep amika cipro Escherichia coli % Totaal Klebsiella pneumoniae % Totaal Pseudomonas aeruginosa % Totaal Staphylococcus aureus % Totaal Enterococcus faecalis % Totaal Enterobacter cloacae % Totaal Klebsiella oxytoca % Totaal Proteus mirabilis % Totaal Morganella morganii% Totaal

25 Richtlijn ernstige sepsis en septische shock zonder duidelijk focus Beta-lactam/beta-lactamase-inhibitor (augmentin of piperacilline-tazobactam) plus Amikacine

26 Empirische therapie onbekend focus Ernstige sepsis/ Septische shock thuis opgelopen in het ziekenhuis opgelopen Drager ESBL Augmentin + Amukin Obv antibiogram: Meropenem TAZOCIN+ Amukin

27 Conclusie frapper fort: Bactericide antibioticum Combinatietherapie van betalactam-antibiotica met aminoglycoside geeft geen klinische synergie Ken uw lokale situatie Aminoglycoside toch aan empirische therapie toegevoegd owv verbreding spectrum (toename van multiresistente gram-negatieven) 27

28 Frapper fort et frapper vite Hartelijk dank voor uw aandacht.. 28