Ron de Groot Deskundige infectiepreventie. Bijzonder Resistente Micro-organismen

Transcriptie

1 Ron de Groot Deskundige infectiepreventie Bijzonder Resistente Micro-organismen

2 Antibiotica Ontdekt door Alexander Flemming in 1928 (penicilline) Na 10 jaar pas actie ondernomen tot zuivering Rondom de 2e wereld oorlog grootschalige productie in de VS Veel soldatenlevens gered! In de jaren 50 en 60 veel nieuwe antibiotica soorten ontwikkeld

3 Ontwikkeling antibiotica European Centre for Disease Prevention and Control, The bacterial challenge, time to react, 2009.

4 Werking antibiotica Bacteriostatisch Remt de groei van de bacterie (bijv. Tetracycline) Bactericide Dood de bacterie (bijv. Penicilline)

5 Ontwikkeling resistentiegenen < 1980: toename penicilline resistentie 1980:SHV-& TEM-ESBL s 1990:CTX-M s 2000: plasmidic AmpC s, CARBA s: IMP, VIM, OXA-48, KPC, NDM-1, co-resistentie met fluorquinolonen & aminoglycosides K.Bush, Evolution of B-lactamase: past, present and Future, in Dougherty, Puccie editiors, Antibiotic Discovery and Development, Springer 2012

6 Relatie resistentie en AB gebruik Bronzwaer, Euro Surveill 2001,Verbrugh, 2002

7 Antibioticagebruik (humaan) Europa

8 Bacteriën Gram-kleuring Positief Negatief Streptococcus pneumoniae Coc Staaf Coc Staaf Enterococcus faecium Staphylococcus aureus

9 Bacteriën Gram-kleuring Positief Negatief Coc Staaf Coc Staaf

10 Enterobacteriaceae Gram negatieve staven (fermenters) Normale bewoners van de darmen Veel soorten! E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Wisselen makkelijk onderling genetisch materiaal uit

11 Enterobacteriaceae in zorginstellingen Veroorzaken vaak: Urineweginfecties Bloedbaaninfecties Soms ook wondinfecties Makkelijk kolonisatie van de patiënt Zijn in staat grote epidemieen te veroorzaken

12 Non-fermenters Gram negatieve staven Multi-resistent Soorten Pseudomonas spp. Acintobacter spp. Vaak wondinfecties (brandwonden)

13 Non-fermenters in zorginstellingen Overleven lang in de omgeving Grote epidemieen Moeilijk te bestrijden

14 Resistentie voor antibiotica Resistentie bij bacteriën kan op twee manieren ontstaan: Intrinsiek (van nature aanwezig) Alle bacteriën van dat soort Inductie Onafhankelijk van de omgeving Extrinsiek (verworven in de loop van de tijd) Selectiedruk Gen-epidemieën Deel van de populatie

15 Resistentiemechanismen Inactivatie antibioticum/enzym modificatie Betalactamase (ESBL) Carbapenemase (KPC) Impermeabel (dicht) maken van de celwand Mutatie (bijvoorbeeld bij DNA replicatie) Effluxpomp

16 Enzymmodificatie

17 Werking Betalactamase enzym N O N N H Betalactamase O N S CH 3 CH 3 COOH Penicilline (actief) O S CH 3 N N N H H N CH 3 COOH Penicilloate (inactief) COOH

18 Impermeabel (dicht) maken celwand

19 Mutatie

20 Effluxpomp

21 Genetische informatie Chromosomen Basis DNA Plasmiden Circulair DNA Overdracht via pili Op een plasmide liggen meerdere resistentiegenen Codering voor betalactamase kan op chromosoom en op plasmide liggen Het enzym carbapenemase is in staat om (bijna) alle betalactam en carbapenem antiobiotica af te breken

22 Plasmidaal en chromosomaal DNA

23 Werking overdracht resistentiegenen Bron: FDA

24 Gevolgen multiresistentie toxischer of minder effectief antibioticum, of alleen intraveneuze toediening Infecties met BRMO s hogere morbiditeit, mortaliteit, langere opnameduur aanpassing antibioticabeleid, duurdere antibiotica, breedspectrum antibiotica. Ieder jaar overlijden ongeveer patienten in Europa aan een infectie met een multieresistente bacterie Infecties met een multiresistente bacterie resulteren in extra kosten Advies met betrekking tot ESBL s in Nederland R. Coutinho, CIb, European Centre for Disease Prevention and Control, The bacterial challenge, time to react, 2009.

25 Gevolgen multiresistentie

26 Beleid Huidig beleid: BRMO ziekenhuizen, WIP OXA-48 buiten het ziekenhuis, WIP/LCI In ontwikkeling BRMO verpleeghuizen, WIP BRMO openbare gezondheidszorg, LCI PBM bij zorgcontacten + alg voorzorgsmaatregelen LCHV

27

28

29 Photos by Erik Eshuis Knapp et al, Evidence of Increasing Antibiotic Resistance Gene Abundances in Archived Soils since 1940, Environ. Sci. Technol., 2010

30 Resistente E.coli in water Zuid-Nederland, 2010

31

32

33

34

35

36

37 Bhullar et al, Plos ONE, 2012

38 Aanpassing aan de omstandigheden Bacteriën: 1 nw. generatie in ± 20 min. Mens: 1 nw. generatie in ± 25 jaar De mens is 25 mjn. jaar op aarde= generaties Dat doen bacteriën in 7,6 jaar

39 Belang van hygiëne Stadsarchief Amsterdam, Goudsbloemgracht, nu Willemsstraat, tekening door W. Hekking, ca Nummer:

40 From: Trends in Infectious Disease Mortality in the United States During the 20th Century! JAMA. 1999;281(1): doi: /jama ! Figure Legend:! The inset shows the same mortality curve (blue line) with thefitted regression lines for 2 ( and ) of 4 segments. The boundaries between the segments are indicated by the verticaldotted lines.! Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.!

41 Dus. Resistentie gene zijn overal om ons heen Nieuw antibiotica rekt de tijd maar lost het probleem niet op Als er nooit meer onterecht of onjuist antibiotica wordt toegediend, dan nog zal resistentie toenemen, alleen minder snel

42 Maar..

43 Casus 1 Verpleegafdeling ziekenhuis heeft een uitbraak met VRE Contactonderzoek onder afdelingsgenoten laat zien dat meerdere patiënten VRE positief zijn. Vrouw wordt overgeplaatst naar kleinschalig woongroep voor dementerenden Woongroep krijgt ondersteuning vanuit het verpleeghuis Welke maatregelen ten aanzien van de overgeplaatste cliënt? Dragerschapbehandeling? Isolatie? Periodiek screenen van de client (klaren van VRE)? Periodiek contactonderzoek ondere medebewonders/ personeel?

44 Casus 2 Patiënt gastro-enteriritis wordt uit het buitenland overgeplaatst naar een Nederlands ziekenhuis. Patiënt is positief met Acinetobacter baumanii, multiresistent Verpleging in strikte isolatie. Overplaatsing naar verpleeghuis voor revalidatie. Onder welke voorwaarden kan de overplaatsing plaatvinden? Isolatie handhaven en revalideren op eigen kamer? Verpleging in strikte isolatie en sociaal verkeer zonder maatregelen? Dragerschapbehandeling?

45 Casus 3 Kind van 1 jaar geopereerd aan aan hernia diagfragmatica wordt met respiratoire klachten heropgenomen op de IC. Op de IC wordt selectieve darm decontaminatie gegeven. Uit de controlekweken rectumkweek komt Ecoli ESBL positief Kind had bij opname al een PEG-katheter die door de thuiszorg wordt verzorgd. Thuis bezocht het kind 2 dagen in de week een medisch kinderdagverblijf. Kan het kind bij ontslag weer terug naar het medisch kinderdagverblijf? Als ja, onder welke omstandigheden? Als nee, waarom niet?

46 Casus 4 Ambulance medewerkers verzorgen een overplaatsing van een patiënt uit een streekziekenhuis naar een academisch ziekenhuis. De patiënt is respiratoir insufficiënt en heeft een VIM positieve Pseudomonas aeruginosa in het sputum. Welke maatregelen nemen de ambulance medewerkers tijdens het transport?

47 Casus 5 Thuiszorg medewerker wordt ingezet voor de verzorging van een decubituswond bij een cliënt die recentelijk is ontslagen uit het ziekenhuis. In de decubituswond is een ESBL positieve proteus gekweekt. De thuiszorgmedewerker heeft ook een flex-contract met het ziekenhuis en wordt op diverse afdelingen ingezet. Welke maatregelen neemt de thuiszorg medewerker? Persoonlijke beschermingsmiddelen? Niet meer werken in het ziekenhuis zolang zij wordt ingezet voor de decubituszorg? Periodiek screenen van de thuiszorgmedewerker?

48 Dankt voor de aandacht!