Restrictief antibioticumgebruik: waarom?

Transcriptie

1 Faculteit Diergeneeskunde Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum Restrictief antibioticumgebruik: waarom? Els Broens Infectiepreventiedag mei 2015

2 over feiten, meningen & vooroordelen STEMMINGMAKERIJ infectiepreventiedag - Els Broens 2

3 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? Een multiresistente bacterie is pathogener dan een gevoelige variant (van dezelfde soort, stam, biotype, etc.) infectiepreventiedag - Els Broens 3

4 FEIT een multiresistente bacterie heeft in principe dezelfde virulentiefactoren als de gevoelige variant MAAR. bij een infectie met een multiresistente bacterie kan de infectie wel ernstiger verlopen, omdat de kans op een onjuiste therapie groter is infectiepreventiedag - Els Broens 4

5 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? Antibioticumtoediening zorgt ervoor dat er resistente bacteriën ontstaan infectiepreventiedag - Els Broens 5

6 FEIT kleine aantallen resistente bacteriën zijn er al, door antibioticumtoediening worden ze uitgeselecteerd infectiepreventiedag - Els Broens 6

7 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? Antibiotica: baat het niet dan schaadt het niet infectiepreventiedag - Els Broens 7

8 allergische reactie FEIT All antibiotics have side effects doden van commensale, nuttige bacteriën maagpijn, diarree overgroei van schimmels, gisten belasting lever en/of nieren selectie van resistente bacteriën (bij pathogenen en commensalen) infectiepreventiedag - Els Broens 8

9 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? Het doel van een antibioticumbehandeling is om alle pathogenen te elimineren infectiepreventiedag - Els Broens 9

10 FEIT het immuunsysteem kan de meeste bacteriële infecties zonder hulp van antibiotica overwinnen zo niet, dan is het vaak voldoende om een (groot) deel van de pathogenen te elimineren; het immuunsysteem van de patiënt doet daarna de rest infectiepreventiedag - Els Broens 10

11 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? Bij behandeling met antibioticum X selecteer ik alleen voor resistentie tegen antibioticum X infectiepreventiedag - Els Broens 11

12 FEIT op veel mobiele genetische elementen (MGE) zijn meerdere resistentiegenen aanwezig; hierdoor kan een behandeling met antibioticum X ook selecteren voor andere resistenties infectiepreventiedag - Els Broens 12

13 FEIT, MENING of VOOROORDEEL? de antibioticumdiscussie hoort niet thuis bij de gezelschapsdierenarts; het probleem wordt veroorzaakt door collega s in de landbouwhuisdieren infectiepreventiedag - Els Broens 13

14 FEIT aantal dierdagdoseringen bij landbouwhuisdieren varieert van 1 (bij zoogkoeien) tot 100 (bij rosé start kalveren) (gegevens Sda) aantal dierdagdoseringen bij hond/kat ligt rond 3 (Geijlswijk et al., 2012) maar infectiepreventiedag - Els Broens 14

15 Landbouw e keus 2e keus 3e keus humaan infectiepreventiedag - Els Broens 15

16 Gezelschapsdieren 87, , ,5 0 1e keus 2e keus 3e keus humaan infectiepreventiedag - Els Broens 16

17 infectiepreventiedag - Els Broens 17

18 over bacteriën, antibiotica en resistentie THEORETISCH INTERMEZZO infectiepreventiedag - Els Broens 18

19 Bacteriën... zijn ééncellige organismen komen overal voor kunnen zelfstandig overleven en vermenigvuldigen, zowel binnen en buiten het lichaam meeste soorten zijn onschuldig; veel soorten zijn zelfs nuttig infectiepreventiedag - Els Broens 19

20 Bouw van bacterie infectiepreventiedag - Els Broens 20

21 Werkingsmechanismen antibiotica infectiepreventiedag - Els Broens 21

22 inzetten van antibiotica doel therapie: doden/uitschakelen van bacteriële ziekteverwekkers minimaliseren (negatieve) effecten op patiënt en omgeving infectiepreventiedag - Els Broens 22

23 Resistentie infectiepreventiedag - Els Broens 23

24 Antibioticumresistentie: intrinsiek = alle bacteriën van bepaalde bacteriesoort zijn van nature, dus intrinsiek, resistent voor een bepaald antibiocum (vaak de hele groep) bijvoorbeeld: Mycoplasma s ongevoelig voor beta-lactam antibiotica hebben geen celwand grijpt aan op celwand infectiepreventiedag - Els Broens 24

25 Antibioticumresistentie: verkregen = een bepaalde bacterie is resistent geworden tegen één of meer antibioticumsoorten door veranderingen in het genetisch materiaal chromosomaal door mutatie ontstaan van resistentie vrij langzaam alleen verticale transmissie (clonaal) opname van mobiele genetische elementen in vitro binnen enkele uren overdracht mogelijk (o.a. afhankelijk van grootte element) verticale en horizontale transmissie intra- en interspecies infectiepreventiedag - Els Broens 25

26 Overdracht van resistentiegenen infectiepreventiedag - Els Broens 26 Andersson et al., 2010

27 Meest voorkomende resistenties bij gezelschapsdieren staphylococcen Staphylococcus pseudintermedius Staphylococcus aureus enterobacteriaceae Escherichia coli Proteus sp. Pseudomonas aeruginosa infectiepreventiedag - Els Broens 27

28 Positieve isolaten Antimicrobiële resistentie hond gegevens VMDC 25% 20% % lijkt hoog, maar absolute aantallen zijn laag 15% % 5% % ESBL MRSA MRSP Pathogeen infectiepreventiedag - Els Broens 28

29 Positieve isolaten 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Antimicrobiële resistentie kat ESBL MRSA MRSP Pathogeen gegevens VMDC infectiepreventiedag - Els Broens 29

30 Resistentie in Staphylococcen methicilline-resistente staphylococcen (MRS) S. aureus (MRSA) S. pseudintermedius (MRSP) verkregen resistentie (transductie) alleen in staphylococcen SCCmec cassette meca gen PBP2a verandering oppervlakte-eiwit (celwand) vaak ook andere resistentiegenen op deze cassette!! beta-lactam antibiotica kunnen niet meer binden aan de bacterie infectiepreventiedag - Els Broens 30

31 Resistentie in Staphylococcen infectiepreventiedag - Els Broens 31

32 Resistentie in Enterobacteriaceae verkregen resistentie (conjugatie) plasmide gemedieerd horizontale en verticale transmissie intra- en interspecies ESBL = Extended Spectrum ß-Lactamase enzymen die beta-lactam antibiotica afbreken resistent tegen alle beta-lactam antibiotica soms nog wel gevoelig voor 4 e generatie cephalosporinen (niet voor GD geregistreerd) of voor amoxicilline met clavulaanzuur lastig vast te stellen mbv antibiogram 32

33 Resistentie in Pseudomonas aeruginosa intrinsieke en verkregen resistenties o.a. verminderde permeabiliteit van celmembraan, efflux pompen en enzymen die antibiotica afbreken eigenlijk altijd resistent tegen: beta-lactam antibiotica tetracyclinen tmp/s-combinaties soms ook resistent tegen: fluoroquinolonen meestal nog wel gevoelig voor: aminoglycosiden (gentamicine, neomycine etc.) colistine/polymyxine infectiepreventiedag - Els Broens 33

34 over wetgeving, richtlijnen en formularia POLITIEK & VERANTWOORDELIJKHEID infectiepreventiedag - Els Broens 34

35 maatregelen in gehele veterinaire sector vanwege het risico voor de volksgezondheid en op basis van het voorzorgprincipe 2011

36 Nieuwe WVAB richtlijn OOK voor gezelschapsdieren en paard infectiepreventiedag - Els Broens

37 BO en ABG verplicht verplicht BO en ABG voor alle derde keuze middelen in de formularia alle 3e en 4e generatie cefalosporinen: voor GD cefovecin (Convenia), voor Paard cefquinome (o.a. Cobactan), LH ceftiofur en cefoperazone alle fluoroquinolonen (difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine, ibafloxacine, orbifloxacine en pradofloxacine) alle humane antimicrobiële geneesmiddelen die volgens de cascade toegepast worden Een dierenarts kan van deze verplichting afwijken indien vanwege diergeneeskundige noodzaak een gevoeligheidsbepaling onmogelijk is of onmiddellijke toepassing van het diergeneesmiddel noodzakelijk is. argumenten dan wel goed vastleggen!!

38 WIE AB ZEGT, MOET OOK ABG ZEGGEN DE MRSP VAN infectiepreventiedag - Els Broens 38

39 Handhaving Gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren Geldboete van de - 4e categorie e categorie Regiobijeenkomsten NVWA vriend of vijand!? kijk voor data en locatie op 39

40 Nieuw formularium en richtlijnen 1e keus: smal spectrum penicillines, tmps, doxycycline, clindamycine, metronidazol, fenicolen 2e keus: amoxicilline (+clav), cefalexine, gentamicine 3e keus: cefovecin, enrofloxacine, marbofloxacine wvab.nl; kwaliteitdiergeneeskunde.nl 2013/

41 RESISTENTIE TEGEN RICHTLIJNEN VEEL GEZIEN BIJ VETERINAIREN HET ABG VAN infectiepreventiedag - Els Broens 41

42 STAPPENPLAN Stap 1: markeer alle antibiotica als 1 e, 2 e of 3 e keuze middel Stap 2: maak afspraken over het antibioticumbeleid binnen de praktijk Stap 3: zorg dat uw medicijnvoorraad aansluit bij dit praktijkbeleid Stap 4: maak een (diagnostisch/therapeutisch) plan voor aandoeningen waarbij AB niet geïndiceerd zijn met dank aan Tjerk Bosje infectiepreventiedag - Els Broens 42

43 43

44 44

45 Restrictief antibioticumgebruik: waarom? nut inhoud & feiten noodzaak regels & handhaving sociale druk / publieke opinie financiële uitdaging makkelijker dan u denkt Restrictief antibioticumgebruik: waarom niet? infectiepreventiedag - Els Broens 45