Rol van de routine klinische biologie bij patiënten met sepsis

Transcriptie

1 Rol van de routine klinische biologie bij patiënten met sepsis D. Benoit, MD, PhD Intensieve Zorg 12K12IB Ghent University Hospital

2 Inleiding Zéér hoog verbruik van routine klinische biologie op IZ > Relatief dure testen (spiegels, toxicologie ) >> Veelvuldige testen (tot 3 x /dag) Nuttig? Verantwoord? Vele afwijkende waarden op IZ bij routinelabo Normale streefwaarde hanteren op IZ?

3 Rol RKB bij sepsis < diagnostisch >>> monitoring orgaanfalen

4 The intensivist s job Mortality % > 80% % % 25% 32% Number of severe-moderate failing organs Ferreira, JAMA 2001

5 Ferreira, JAMA 2001

6 Ferreira, JAMA 2001

7 Trauma SEPSIS Burns INFECTION SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK SIRS Pancreatitis Other

8 1 Hypoxemia 4 Early identification of infection O2, ventilation Hypovolemia «Trigger» Cytokine release Hypotension 2 Fluid repl. Vasopressors (Decreased) CO Appropriate (antibiotic) treatment Inotropics O R G A N F A I L U R E 3 Micro-angiopathy Early identification of organ dysfunction apc

9 Paul et al, BMJ 2003

10

11

12

13 Genetische voorbeschiktheid Stuber et al. Crit Care Med 1996

14 "Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it." Sir William Osler 1904

15 1 Hypoxemia 4 Early identification of infection O2, ventilation Hypovolemia «Trigger» Cytokine release Hypotension 2 Fluid repl. Vasopressors (Decreased) CO Appropriate (antibiotic) treatment Inotropics O R G A N F A I L U R E 3 Micro-angiopathy Early identification of organ dysfunction apc

16 Hypoxemie Zuurstofsaturatie, bloedgassen (Po2, Pco2) Hypovolemie Invasieve bloeddrukmeting Vullingsdrukken (CVD, PCWP) Hypotensie Diurese Continue CO meting Laag hartdebiet Labo : nierfunctie, lactaat, Na+-urese Micro-angiopathie Labo : thrombopenie, PT, fibrinogeen.

17 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Lever falen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

18 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Lever falen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

19 Monitoring respiratoir falen Bedside Continue zuurstof saturatie meting Dagelijkse Rx thorax Flow curve, auto-peep, Compliantie en LW weerstand Klinische biologie Bloedgas analyse Arteriële Po2 (steeds te relateren tot FiO2/PEEP) Arteriële Pco2 Arteriële Hco3 / BE

20

21 «Baby lung concept» Amato et al, N Eng J Med 1998

22 Low vs. high tidal tolume 6 ml/kg vs. 12 ml/kg P=0.007 (n=432) (n=429) ARDS network, N Engl J Med, 2000

23

24 Imai, JAMA 2003

25

26 Besluit respiratoir falen ARDS patiënten moeten geventileerd worden met een lage getije volume : hoe laag?? Paco2 van mmhg = normaal Permissieve hypercapnie ph doorgaans > houden anders buffer toedienen Pao2 van mm Hg = normaal

27 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Leverfalen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

28 Monitoring hemodymisch falen Bedside Continue monitoring v/d arteriële bloedruk Continue meting van de diurese (normaal = 0.5 ml/kg/h) Centrale Veneuse Druk TransThoracale Echocardiografie Swan-Ganz catheter : PCWP en CO Svo2 (centrale veneuze zuurstofsaturatie)

29 Goal-oriented therapy in sepsis Gerandomniseerde studie : 263 patiënten Therapie gedurende éérste 6h na opname op spoed Groep I : via protocol zo snel mogelijk deshockeren CVD 8-12 cm H2O, MAP > 65 mm Hg en urine debiet > 0.5 ml /kg/ h, SvO2 > 70% Groep II : klassieke approach Hospitaal mortaliteit : 46.5% vs. 30.5% (p=0.009) Rivers, N. Engl. J. Med 2001

30

31 Monitoring hemodymisch falen Klinische biologie Renale perfusie : pre-renale nierinsuff. Snellere stijging v/h ureum t.o.v creatinine Cavé : tevens ureum stijging bij hoge GI-bloeding en hoog catabolisme (sepsis / corticosteroiden) Na+urese : < 30 meq / l Cavé : tevens < 30 meq/l bij corticosteroïden gebruik toch > 30 meq/l zo diuretica gebruik of (relatieve) bijnierschorsinsuff. (Addison) Renale schade : renal nierinsuff. Snellere of gelijke stijging v/h creatinine t.o.v ureum Na+urese : > 30 meq / l Globale orgaanperfusie : lactaat Bij sepsis éérst verminderen metabolisatie i/d lever gevolgd door verder stijging door overgang van aëroob naar anaëroob metabolisme (alsook bij shocklever)

32 Ureum of creatinine?

33

34 1,00000 hospitaal mortaliteit levend dood 0, , , , ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 ureum < 24 hrs

35 Ureum < 24 uur en overleving 1,0 0,8 0,6 Ureum < 0.75 gr/l N= 196 0,4 P< ,2 Ureum > 0.75 gr/l N= 170 0,0 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 days of survival Benoit, Crit Care Med 2003

36 SAPS II

37 Groeger, JCO 1998

38 APACHE II

39

40

41 Monitoring hemodymisch falen Diffuse Intravasculaire Coagulopathie >> bacteriële infectie Gekenmerkt door : thrombopenie : >> thrombocyten daling Laag fibrinogeen : >> niet stijgen van fibrinogeen t.o.v het CRP Daling van de PT (%) en stijging van de aptt (sec) Verlaagde AT III, protein C, protein S Globale netto balans = hypercoagulopathie diffuse micro- thrombose t.h.v organen waardoor verbruik van stollingsfactoren centraal waardoor indruk van vooral verhoogde bloedingsneiging doch klinisch zeldzaam Maat voor risico op en/of reeds aanwezig MOF!

42 1,00000 Hosp. Mortality hospitaal mortaliteit levend dood alive death 0, , , , , ,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 Prothrombine prothrombine time tijd (%) (%) < <24 24 hrs hr Verplancke, BMC 2008

43

44

45

46

47 Activated protein C Bernard, N. Eng. J. Med. 2001

48 Bernard, N. Eng. J. Med. 2001

49 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Leverfalen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

50 Monitoring bloed falen Hgb, Hct, : anemie Vaak normocytaire anemie bij opname (dilutie/ infectie) Nadien microcytaire anemie door gestoorde ijzer-reutilisatie Zo geen coronaire pathologie : tranfusie van zodra Hgb < 7 gr/dl Zo wel coronaire pathologie : tranfusie van zodra Hgb < gr/dl WBC >> Leucocytose Soms leukemoide reactie (> / ul) Zonodig acute of chronische leukemie uitsluiten << Leucopenie Onafhankelijk predictor v/ slechte prognose >> fulminante sepsis Denken aan virale sepsis, vitamine tekort, Addisson, toxisch, AML

51

52

53

54 Transfusion thresholds in the ICU Restrictive = transfusion of 1 PC if Hgb < 7 gr/dl Liberal = transfusion if Hgb level < 10 gr/dl Hebert, N. Eng. J. Med 1999

55 Monitoring bloed falen Thrombopenie >>> Subklinische DIC > Verbruik : catheters, dialyse, IABP <<< Toxisch, ITP, TTP Thrombocytose >>> Laattijdig bij recovery uit sepsis > Vroegtijdig typisch bij afgekapselde bacteriële infecties

56 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Leverfalen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

57

58 Monitoring leverfalen Shocklever Septische hepatitis Te differentiëren van : Cholangitis met sepsis Fulminante hepatitis Alcoholische hepatitis Toxische hepatitis >> kinetiek van leverenzymen opnieuw van belang

59 U/L Shocklever SGPT SGOT % cholestase PT uren dagen

60 U/L Fulminante hepatitis SGPT Leverbioptie! SGOT % cholestase PT uren dagen

61 Alcoholische hepatitis U/L 2000 % SGOT SGPT γ-gt PT uren dagen

62 Cholangitis U/L 2000 % PT Echografie! papillotomie SGPT cholestase SGOT uren dagen

63 U/L Septische «hepatitis» PT % cholestase SGPT SGOT uren dagen

64 U/L Toxische hepatitis PT % Echografie! γ-gt SGPT SGOT uren dagen

65 Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Leverfalen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

66 Metabole ontregeling Na+ : houden tss mmol / l K+ : best > 4 mmol / l Hypofosfatemie : cavé rhabdomyolyse Hypocalcemie : citraat dialyse Hypercalcemie : Vit D overdosage Mg ++ : best > 2 mg/dl Glycemie : strikte controle Triglyceriden : cavé propofol / Intralipid

67 Intensive insulin therapy Gerandomniseerde (niet-geblindeerde) studie : 1548 patiënten Interventie : Intensieve insuline therapie : glycemie tss mg/dl te houden Conventionele insuline therapie : glycemie tss mg/dl te houden Resultaat : ICU mortaliteit : 8% vs. 4.6% (p=0.04) Hospital mortaliteit : 10.9% vs. 7.2% (p=0.01) Pat. LOS > 5 dagen : mortaliteit : 26.3% vs. 16.8% (p=0.01) Van den Berghe, N. Engl. J. Med 2001

68

69

70

71

72

73 Besluit Normale labo referentie waarden worden vaak niet nagestreefd op IZ omwille van een ongunstiger prognose Longitudinale labo waarden, m.a.w de evolutie v/d waarden over de tijd, zijn minstens even belangrijk als absolute waarden op IZ Subtiele verandering v/ labo waarden binnen de normale grenzen zijn reeds significant op IZ Veelvuldige bloedafnames zijn verantwoord bij ernstig zieke patiënten voor het opvolgen en aldus (proberen) te voorkomen van orgaanfalen