Een eenduidig beleid voor vloeistoftherapie op de intensive care van het Groene Hart Ziekenhuis bij sepsis

Transcriptie

1 Een eenduidig beleid voor vloeistoftherapie op de intensive care van het Groene Hart Ziekenhuis bij sepsis Jeroen Boom Circulation Practitioner i.o. Februari 2013

2 1 2 3 Inhoud Inleiding Aanleiding Probleem-, Doel- en Vraagstelling Literatuur Onderzoek & Resultaten Praktijk Onderzoek & Resultaten Discussie Conclusies & Aanbevelingen Rol van de Circulation Practitioner Literatuurlijst Vragen 2

3 Inleiding Het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) is een algemeen ziekenhuis met 450 bedden Het GHZ beschikt over een niveau 2 Intensive Care bestaande uit 11 bedden De Intensive Care is onderdeel van de coöperatie samenwerkende ziekenhuizen in het IC-netwerk 3

4 Aanleiding Géén eenduidig beleid t.a.v. vloeistoftherapie bij de septische patiënt door verschillende redenen: 1. Ontbreken richtlijn/protocol 2. Gebrek aan actuele kennis 3. Persoonlijke voorkeuren Onduidelijkheid bij intensivisten en verpleegkundigen over samenstelling en hoeveelheden vloeistof en de te monitoren parameters 4

5 Probleem-, Doel- en Vraagstelling Probleemstelling: Op de Intensive Care van het Groene Hart Ziekenhuis is er geen duidelijk beleid voor vloeistoftherapie in soort en hoeveelheid bij de septische patiënt Doelstelling: Een uniforme strategie van vloeistoftoediening bij de septische patiënt Vraagstelling: Leidt de introductie van een hemodynamische flowchart tot een uniforme vloeistoftherapie bij de septische patiënten 5

6 Literatuur Onderzoek 6

7 Resultaten Literatuur Onderzoek (I) 1 International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 8 Dien vocht zo vroeg mogelijk toe Bepaal het soort vloeistof Bepaal welke hoeveelheid in welke tijd toe te dienen Bepaal duidelijke parameters en eindpunten Afspraken omtrent veilige marges om longoedeem te voorkomen 2 Early Goal Directed Therapy (EGDT) 6 Verlaagd mortaliteit Afname orgaanfalen Afname beademingsduur Afname ligduur Kostenreducerend 7

8 Resultaten Literatuur Onderzoek (II) 3 Richtlijnen voor de behandeling 9 Volumetoediening op geleide van een maat voor de preload en een maat voor de prestatie van het hart Het eindpunt van volumesuppletie is een preload waarbij het slagvolume en cardiac index niet meer stijgen 4 Passive Leg Rasing (PLR) 12,13 Methode om fluidresponsiveness te bepalen 5 Slag Volume Variatie (SVV) 10, 11 Kan worden gebruikt om cardiale preload en volume responsiveness te voorspellen 8

9 9

10 Resultaten literatuur onderzoek (III) Vloeistof Colloïden vs Kristalloïden Discussie en verschillende bevindingen over welke vloeistof te gebruiken bij sepsis: 11. Synthetische colloïden boven kristalloïden 2 Snellere toename plasmavolume en hemodynamische optimalisatie 21. Geen negatief effect van HES 130/0.4 vs. NaCl 0.9% op mortaliteit, nierfunctie en stolling Twijfels over HES 130/0.4 3,4 Gebrek aan voldoende bewijs van goede studies op IC gebied Hogere kosten van colloïdale oplossingen 43. HES130/0.4 inferior Ringer Lactaat 15 Hoger risico op overlijden na 90 dagen Meer frequent toepassen van nierfunctievervangende therapie 10

11 Praktijk Onderzoek Retrospectief cohort status onderzoek in het Groene Hart Ziekenhuis op de IC: Groep 1 (n=30): 1 juli 2010 t/m 1 oktober 2010 Groep 2 (n=30): 1 oktober 2012 t/m 1 december 2012 Inclusie criteria: Patiënten ouder dan 18 jaar Diagnose sepsis (ernstige)/septische shock Exclusie criteria: Patiënten jonger dan 18 jaar Overleden binnen 6 uur na opname Geopereerd binnen 6 uur na opname 11

12

13 Te onderzoeken Hoeveel ml/kg vulling voor start nor-adrenaline Hoeveel ml/kg vulling gedurende eerste 6 uur Colloïden versus kristalloïden Aandeel patiënten met monitoring van de MAP, CVD, diurese Aandeel patiënten met monitoring lactaat en ScVO 2 Aandeel patiënten met monitoring van de cardiac index Percentage flowchart adherentie 13

14 Resultaten Praktijk Onderzoek (I) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart Kristalloïden meer gebruikt na invoering van de flowchart 14

15 Resultaten Praktijk Onderzoek (II) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart Parameters na invoering van de flowchart meer bewaakt 15

16 Resultaten Praktijk Onderzoek (III) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart Meer overwogen vochtbeleid na invoering van de flowchart voor wat betreft de hoeveelheid vloeistof 80% flowchart adherentie 16

17 Discussie (I) Steeds meer aanwijzingen dat, in geval van ernstige sepsis, vullen met kristalloïden minder schadelijk is dan vullen met colloïden 1. Verder onderzoek noodzakelijk om klinische implicaties inzichtelijker te krijgen 2. Eerste stappen in internationale richlijnen zullen wel al worden gezet 16 17

18 Discussie (II) Meest gebruikte parameters op de Intensive Care van het GHZ zijn MAP, CVD, diurese en lactaat. Daarnaast wordt ScVO 2 frequenter gebruikt dan cardiac index terwijl er in de internationale literatuur geen bewijs is welke parameter superieur is Beide parameters kunnen zodoende als werkbaar worden beschouwd, ze fungeren mogelijk aanvullend op elkaar 18

19 Belangrijkste Conclusies Flowchart in combinatie met scholing leidt tot een meer uniform beleid t.a.v. vloeistoftherapie bij de septische patiënt Het verwerken van EBP literatuur in een protocol/flowchart leidt tot bewustwording en protocol adherentie bij zowel verpleegkundigen als intensivisten Gebruik van hemodynamische flowchart leidt tot een meer overwogen vochtbeleid Kristalloïden wat mij betreft geprefereerd moeten gaan worden boven colloïden bij ernstige sepsis 19

20 Aanbevelingen Vullen op geleide van hemodynamische parameters conform EGDT Maak afspraken omtrent toepassing van een fluidchallenge Vloeistof zo vroeg mogelijk geven Maak gebruik van PLR en SVV Maak gebruik van flowchart/protocol Wees je tot slot bewust van de voor- en nadelen ten aanzien van de soort en hoeveelheid van de toe te dienen vloeistoffen 20

21 Mijn inbreng Inzicht verkrijgen in huidig beleid Bestuderen literatuur Bundelen bevindingen vanuit literatuur en uitdragen Creëren draagvlak voor onderzoek Ontwikkelen flowchart t.a.v. vloeistoftherapie Opleiden opinion leaders Invoeren flowchart Toezicht of beleid wordt uitgevoerd Indien nodig vpk/ intensivist aanspreken indien beleid niet wordt gevolgd Vraagbaak 21

22 Rol van de Circulation Practitioner Circulation Practitioner Vraagbaak Best Practice Research Bewakingsstrategie Kwalitetisverhoging Gedrevenheid 22

23 Dankwoord Bedankt voor al jullie hulp, tijd, steun en leerzame momenten: Manfred Petjak Jack van Oostrom CTG Collega s, familie en vrienden 23

24 Literatuurlijst (I) 1) Sakka G, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellman A. Prognostic value of extravascularlung water in critically ill patients. Chest 2002; 122: )R.J. Trof, B.J. Groeneveld. Use of synthetic colloids in sepsis: a critical review on efficacy, safety and patient benefits. Minerva Anestesiol 2011; 77: )Dr Reinhart, Ole Bayer Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: A prospective sequential comparison Crit Care Med 2011; 39: )J.L. Vincent, L.Gottin. Type of fluid in severe sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77: ) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: ) E.P. Rivers, M. Katranji, K.A. Jaehne, S. Brown, G. Abou Dagher, C. Cannon, V. Coba. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva anestesiologica 2012 Vol 78, No. 6 pag ) Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek J, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster JM, Lima AP, Willemsen SP, Bakker J; for the LACTATE Study Group.Early Lactate-Guided Therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized, controlled trial Early Lactate-Guided Therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized, controlled trial.crit Care Med May

25 Literatuurlijst (II) 8) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Blon J, Parker MM, Jaescke R, et al. Surviving Sepsis Campaign; International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.1 pag ) Damen J, Nierich AP, Bakker J, Zanten van ARH. Hemodynamische gevolgen van ernstige sepsis: pathofysiologie en een richtlijn voor de behandeling. Netherlands Journal Critical Care juni 2002; Volume 6, No 3; pag ) Mrarx GCT, McCrossan L. Assessing fluid responsiveness by stroke volume variation in mechanically ventilated patients with severe sepsis. Eur J Anaesthesiol. 2004;21: ) Pinsky MR. Heart lung interactions during mechanicalventilation. Crit Care Jun;18(3): ) Maizel et al, Diagnosis of central hypovolemie by using passive leg raising, ICM 2007 Jul; 33 (7): ) Monnet et al, Passive leg raising fluid responsiveness in the critically ill, CCM 2006, 34: ) B.Guidet et al,. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis:the CRYSTMAS study. Critical Care 2012,16:R94 15) Anders Perner, M.D., Ph.D., Nicolai Haase, M.D.,Anne B. Guttormsen, M.D., Ph.D., Jyrki Tenhunen, M.D., ét al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group*. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012;367: ) Andrea C. Friswell, Surviving Sepsis Campaign Previews Updated Guidelines for 2012, feature article, Pulmonary Reviews 2012;17(5):1,5. 25

26 Vragen 26