CRF na Randomisatie. Algemene gegevens kind (General data newborn):

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "CRF na Randomisatie. Algemene gegevens kind (General data newborn):"

Lodewijk de Backer
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 CRF na Randomisatie Algemene gegevens kind (General data newborn): Schedelomtrek (Head circumference) Apgar score 1min. Apgar score 5 min. Eenling of meerling zwangerschap (Singleton / multiple pregnancy) Hemoglobine concentratie (Hemoglobin concentr.) Hematocriet (Hematocrite) O eenling cm O tweeling O drieling O (singleton) (twin) (triplet) (other) mmol/l l/l Algemene gegevens moeder (General data mother): Geboorte datum (Date of birth) Postcode woonadres (Postal code) Ras (Race) Land van geboorte (Country of birth) Hoogste opleiding (Highest finished education) Obstetrische voorgeschiedenis (Obstetric history): Graviditeit (Gravidity) Pariteit (Parity) Tijdens zwangerschap (Current pregnancy): HbA1c (%) (HbA1c) (alleen bij moeders met diabetes) Roken tijdens de zwangerschap (laatste trimester) (Smoking during pregnancy) Diabetes (Diabetes) Indien ja, welk type? (If yes, specify type) Indien ja, hoe is de moeder ingesteld? (If yes, O goed O slecht O onbekend specify control) (well-controlled) (poor-controlled) (unknown) Hoge bloeddruk (Hypertension) O pre-existent (pre-existent) O pregnancy-induced (pregnancy-induced) Indien ja, welk type? (If yes, specify type) O pregnancy-aggravated (pregnancy aggravated) O onbekend (unknown) Pre-eclampsie (Pre-ecclampsia) HELPP syndroom (HELLP syndrome)

) Hematocriet (Hematocrite) O eenling cm O tweeling O drieling O (singleton) (twin) (triplet) (other) mmol/l l/l Algemene gegevens moeder (General data mother): Geboorte datum (Date of birth)

2 Medicatie tijdens deze zwangerschap en/of tijdens de bevalling (Medication used during this pregnancy or delivery): Heeft moeder tijdens de zwangerschap en/of tijdens de bevalling medicatie gebruikt? O Onbekend (Did mother use medication during pregnancy or delivery?) Prenatale steroiden (Prenatal steroids) Inleiding (Labor induction) Antibiotica (Antibiotics) Pijnstillers (Analgesics) Epidural / spinal (Epidural / spinal analgesia) Intraveneus glucose (Intravenous glucose) Orale antihypertensiva (Oral antihypertensive med.) Intraveneuze antihypertensiva (Intravenous antihypertensive medication) Anticonvulsiva (Anticonvulsive medication) Andere medicatie? (Other) Partus (Delivery): Wijze van geboorte (Route of delivery) O spontane geboorte (spontaneous delivery) O vacuum extractie (vacuum extraction) O forceps extractie (forcipal extraction) O sectio Caesarea, primair (electief) (Caesarean section, pre-labor (elective)) O sectio Caesarea op maternale indicatie (secundair, na weeën-aktviteit) (Caesarean section on maternal indication (after onset of labor)) O sectio Caesarea vanwege foetale nood (Caesarean section for fetal distress) Algemene gegevens vader (General data father): Ras (Race) Land van geboorte (Country of birth) Hoogste opleiding (Highest finished education)

) Prenatale steroiden (Prenatal steroids) Inleiding (Labor induction) Antibiotica (Antibiotics) Pijnstillers (Analgesics) Epidural / spinal (Epidural / spinal analgesia) Intraveneus glucose

3 Neonatale periode (In the neonatal period) Glucose concentraties en voeding data (Glucose concentrations and feeding data): VOEDING INFUUS Datum Tijd Glucose Borst- Bijvoeding Braken Glucose waarde voeding soort* hoeveel- route #...% hoeveelheid mmol/l ja / nee heid (ml) (ml/uur) *soort bijvoeding: MM (moedermelk), standaard zuigelingenvoeding, anders... ** O (oraal), PS (per sonde),? (onbekend) # 1 (mondje), 2 (golfje), 3 (hele voeding)

4 Glucose concentraties en voeding data (Glucose concentrations and feeding data): VOEDING INFUUS Datum Tijd Glucose Borst- Bijvoeding Braken Glucose waarde voeding soort* hoeveel- route #...% hoeveelheid mmol/l ja / nee heid (ml) (ml/uur) *soort bijvoeding: MM (moedermelk), standaard zuigelingenvoeding, anders... ** O (oraal), PS (per sonde),? (onbekend) # 1 (mondje), 2 (golfje), 3 (hele voeding)

..% hoeveelheid mmol/l ja / nee heid (ml) (ml/uur) *soort bijvoeding: MM (moedermelk), standaard

5 Bij ontslag naar huis (At discharge to home): Gegevens Kind (Newborn, General data): Ontslagdatum (Date) Opname in het ziekenhuis (Duration of neonatal admission): Opname duur (duration of admission) Kraamafdeling (Maternal ward) Kinderafdeling ( general pediatric) Intensive care (Intensive care) (wordt automatisch berekend) Diagnose bij ontslag (Diagnoses at discharge): Respiratoire problemen (Respiratory problems), welke (If yes, specify) IRDS (IRDS) Wet lung (Wet lung) Meconium aspiratie syndroom (Meconium aspiration syndrome) Anders (Other) Cardiovasculaire problemen (Cardiovascular problems) Hypotensie (Hypotension) Aangeboren hartafwijking (Congenital heartdisease) Hypertrofische cardiomyopathie (Hypertrophic cardiomyopathy), welke (If yes, specify) Anders (Other) Infecties (Infectious disease), welke (If yes, specify) Verdenking infectie, geen symptomen, bloedkweek negatief (Suspectected perinatal infection, but no clinical signs and negative blood culture) Perinatale infectie met klinische verschijnselen, bloedkweek negatief (Perinatal infection; clinical signs present, negative blood culture) Sepsis (Sepsis) Meningitis (Meningitis) Anders (Other) Gastro-intestinale problemen (Gastro-intestinal problems), welke (If yes, specify) Necrotiserende enterocolitis (Necrotising enterocolitis) Anders (Other) Hyperbilirubinemie waarvoor behandeling nodig (Hyperbilirubinema requiring therapy) Wisseltransfusie (Exchange transfusion)

(Respiratory problems), welke (If yes, specify) IRDS (IRDS) Wet lung (Wet lung) Meconium aspiratie syndroom (Meconium aspiration syndrome) Anders (Other) Cardiovasculaire problemen (Cardiovascular

6 Neurologisch problemen (Neurological problems), welke (If yes, specify) Convulsies (Convulsions) Intracraniële bloeding (Intracranial hemorrhage) Plexus brachialis laesie (Brachial plexus injury) Anders (Other) Congenitale afwijkingen (Congenital abnormalities) Indien ja, specificeren (If yes, specify) Andere diagnoses? (Other diagnoses) Indien ja, specificeren (If yes, specify) Overleden? (Died?), datum: Therapie tijdens opname (Therapy during admission): Respiratoire ondersteuning (Respiratory support), welke (If yes, specify) Aantal dagen beademing (Number of days of mechanical ventilation) Aantal dagen nasale CPAP (Number of days of CPAP) Aantal dagen zuurstoftherapie (Number of days of oxygen) dagen dagen dagen Sondevoeding (Tube feeding) Laatste dag (Last day) Catheters (Catheters) Laatste dag perifeer infuus (Last day peripheral IV line) Laatste dag centrale veneuze lijn (Last day central venous catheter) Medicatie (Medication), welke (If yes, specify) Antibiotica (Antibiotics), welke (If yes, specify) Penicillines Aminoglycosides Cephalosporines Anticonvulsiva (Anticonvulsants) Postnatale steroiden (Steroids (postnatal)) Cardiotonica (Vasopressors) Anders (Other)

7 Moeder (Mother): Opname en ontslag (Admission & discharge): Moeder opgenomen in het ziekenhuis (Mother admitted to hospital) Indien ja, specificeren (If yes, specify) Vanwege conditie van de moeder (Because of the condition of the mother) Vanwege conditie van het kind (Because of the condition of the child) Vanwege conditie van moeder EN kind (Because of the condition of both) Ontslagdatum (Discharge date) O O O

of the condition of the mother) Vanwege conditie van het kind (Because of the condition of the child)

Vergelijkbare documenten

Registratieformulier voor de gegevens rondom de zwangerschap en bevalling

Registratieformulier voor de gegevens rondom de zwangerschap en bevalling Beste collega, Hierbij treft u het registratieformulier aan voor de gegevens rondom de zwangerschap en bevalling van uw patiënte.