Jolanda Hensbergen. VUmc Amsterdam

Transcriptie

1 Diabetes & Borstvoeding SBO 7 oktober Jolanda Hensbergen Diabetes- & obstetrieverpleegkundige VUmc Amsterdam 1

2 Opzet presentatie Diabetes - in het kort Uitleg type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes Risico s Begeleiding tijdens zwangerschap Belang van borstvoeding voor het kind Borstvoeding door de moeder met diabetes: Complicerende factoren Impact van diabetes op borstvoeding Taak voor hulpverleners: l hulp bij succesvol voeden 2

3 Diabetes in het kort Belang van borstvoeding voor het kind Borstvoeding door de moeder met diabetes Complicerende factoren Impact diabetes op borstvoeding Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol voeden 3

4 Diabetes Is een chronische stofwisselingsziekte die zich uit in verhoogde bloedglucosewaarden waarbij sprake is van een absoluut of relatief tekort aan insuline kent meerdere types 4

5 Diabetes type 1 Absoluut tekort aan insuline; volledig afhankelijk van insulinetoediening door injecties / pompp Auto-immuun ziekte Vaker op jongere leeftijd 5

6 Diabetes type 2 Relatief tekort aan insuline Verminderde β-cel functie en / of insulineresistentie Vaak gekoppeld aan overgewicht, weinig beweging, g, hypertensie, hyperlipidemie p (metabool syndroom) Erfelijke belasting Vooral na 40e levensjaar (maar steeds jonger) 6

7 Zwangerschapsdiabetes (GDM) Hyperglycemie die in de zwangerschap ontdekt wordt (ongeacht of deze na zwangerschap verdwijnt Diagnose rond e week van alle zwangere vrouwen in NL heeft circa 0,5% diabetes type 1 of % zwangerschapsdiabetes 7

8 Behandeling van diabetes in zwangerschap Type 1 en 2: Insuline bepaalde medicatie gecontraïindiceerd preconceptioneel stoppen => over op (humane middellangwerkende-) insuline GDM: Dieet, zo nodig aangevuld met insuline Streven e is HbA1c 6,5% 8

9 Waarom behandelen? Algemeen: ter voorkoming van acute en lange termijn complicaties bij diabetespatiënt In zwangerschap: ter voorkoming van maternale -, foetale - en zwangerschapscomplicaties 9

10 Risico s s voor moeder, kind en zwangerschap pre-eclampsie 12,7 (1,05) maternale sterfte 0,6 (0,01) congenitale afwijkingen 8,8 (2,6) perinatale sterfte 2,8 (0,8) macrosomie 45,1 (10,0) prematuriteit 32,2 (7,1) sectio caesarea 44,3 (12,0) (in %, diabetes type 1 in NL; Evers, proefschrift 2002) Geen verschil tussen diabetes type 1 en type 2 (Macintosh et al, BMJ 2006) 10

11 Risico s s bij (onbehandelde) zwangerschapsdiabetes Toename foetale morbiditeit, vooral ten gevolge van macrosomie 11

12 Daarom behandelen! Explosieve toename van diabetes type 2 op jongere leeftijd, dus steeds meer risicozwangerschappen Risicoreductie door streven naar normoglycemie Mogelijk dragen vooral bloedglucosewaarden in 2 e trimester bij aan macrosomie (Kerssen et al, BJOG sept 2004) 12

13 Insulinetherapie Altijd met mogelijkheid tot zelfcontrole Meestal intensief (=flexibel) schema, 1dd middellangwerkende en 3dd kortwerkende -maaltijd- insuline Indicatie voor subcutane pomptherapie p p Bij zwangerschapsdiabetes kan maaltijdinsuline voldoende zijn 13

14 Variatie in glucosewaarden Grote dag-tot-dagvariatie met gemakkelijk te missen pieken en hypo s Sensormeting Patronen herkennen Niet teveel corrigeren Meten = weten Voor en na elke maaltijd en voor slapen (Kerssen et al, BJOG sep 2004; Evers et al, BMJ 2004 ) 14

15 15

16 Gevaar hypo s Bloedglucosewaarde < 3,8 mmol/l Ernstige hypo = hulp van een ander noodzakelijk Geen risico s voor kind beschreven Wel risico s voor zwangere vrouw, met name door verminderde awareness 16

17 Zelfregulatie Streefwaarden: nuchter / preprandiaal 4 5,55 mmol/l postprandiaal 4 7,8 mmol/l Hoge nuchtere / preprandiale waarden => dosis basale insuline verhogen Hoge waarden na de maaltijd => dosis maaltijdinsuline verhogen Alert op bloedglucosestijgingen bij tussendoortjes 17

18 Diabetes in het kort Belang van borstvoeding voor het kind Borstvoeding door de moeder met diabetes Complicerende factoren Impact diabetes borstvoeding Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol voeden 18

19 Belang: bescherming Tegen allerlei infecties astma en eczeem ook tegen ontstaan van diabetes (1) en onder- en overgewicht op kinderleeftijd (2) (mogelijk) overgewicht, hypertensie, CVD en diabetes op latere leeftijd (1): Mayer-Davis et al, Diabetes Care 2007; Malcova et al, Diabetes Care 2006 (2): Gunderson, Diabetes Care

20 Bescherming tegen diabetes type 2 ( erfelijke vorm ) Minimaal 2 maanden borstvoeding kan de kans op ontstaan van diabetes type 2 op kinderleeftijd verlagen. Mogelijk door lage oestrogeenspiegels (1) Onder Pima indianen minder diabetes type 2 onder borstvoedingskinderen dan onder flesvoedingskinderen (2) (1) Taylor et al, J Am Coll Nutr 2005 (2) Pettitt et al, Diabetes Care

21 Bescherming tegen obesitas Onderzoek onder kinderen in de leeftijd van van ± 5½ jaar van moeders met zwangerschapsdiabetes: > 30% overgewicht zonder / kort borstvoeding <25% overgewicht bij langer dan 3 maanden borstvoeding Dus: langer borstvoeden geeft betere bescherming Effect met name zichtbaar onder obese vrouwen Eht Echter: obese vrouwen geven minder id vaak en minder id lang borstvoeding Schaefer Graf et al, Diabetes Care

22 Bescherming tegen obesitas en diabetes geen overbodige luxe Onderzoek onder kinderen (± 9 jaar) van moeders met zwangerschapsdiabetes Ruim 2x zoveel impaired glucose tolerance (IGT) 19% overgewicht ook bij intensief behandelde zwangerschapsdiabetes geen hoog risico populatie Malcolm l et al, Diabetic Medicine i

23 Advies: borstvoeding Graag borstvoeding, minimaal 4-6 maanden biedt mogelijk bescherming tegen diabetes type 2 en obesitas later (1) Minimaal 2 maanden borstvoeding kan de kans op ontstaan van diabetes type 2 op kinderleeftijd verlagen (2) (1): Malcolm et al, Diabetic Medicine 2006 (2): Taylor et al, J Am Coll Nutr

24 Diabetes in het kort Belang van borstvoeding voor het kind Borstvoeding door de moeder met diabetes Complicerende factoren Impact diabetes borstvoeding Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol voeden 24

25 Complicerende factoren Vaker bijvoeding vanwege macrosomie en neonatale hypoglycemie Sneller fopspeentjes Vertraging in 1 e keer aanleggen Hoger percentage sectio s premature baringen congenitale afwijkingen hyperbilirubinemie opname neonatologie (=>) Webster et al, J Hum Lact 1995; Ferris et al,

26 Toelichting sneller fopspeentje, lijkt gerelateerd aan slechte diabetesregulatie ti (geen tijd -puf om kind te troosten) vaak niet direct na geboorte aangelegd laat aanleggen is geassocieerd met kortere periode van borstvoeding Ferris et al, 1988; Doddridge et al,

27 Vaker opname neonatologie Maternale hyperglykemie => foetale hyperglykemie & hyperinsulinemie i => na geboorte hypoglykemie Grenswaarde 36 mg/dl (2,0 mmol/l): <36 (2,0) overweging iv glucose (2,0 2,6) bijvoeding (fles of cup) Richtlijn NVI adviseert 1 e controle binnen 1 uur postpartum en voor 1 e voeding 27

28 Borstvoeding diabetes Vroeger negatief advies (1) Nu stijgende trend maar verschillende cijfers: Stage et al (Denemarken) (2) : vergelijkbaar met achtergrondpopulatie 5 dagen post partum 86%, na 4 maanden nog 55% volledige borstvoeding Hummel et al (Duitsland) (3) : minder en korter minder (77 vs 86%) en korter (12 vs 17 weken volledig; 20 vs 26 weken gedeeltelijk) (1): Soltani et al, Midwifery 2007 (2): Stage et al, Diabetes Care 2006 (3) Hummel et al, Diabetes Medicine i

29 Effect op diabetesregulatie Daling bloedglucosewaarden door toegenomen gevoeligheid id voor insuline Insulinebehoefte 13% lager dan bij moeders die flesvoeding geven Borstweefsel neemt glucose op voor omzetting in galactose en lactose ten behoeve van de moedermelk (uit: leerboek voor lactatiekundigen) Alert op hypo s! 29

30 Aanpassen insulinedosering Circa 13% minder insuline nodig dan voor zwangerschap, of terug naar oude dosering, maar: Meten is weten Reductie basale insuline versus maaltijdinsuline Alert op hypo un-awareness Regulatie hoeft even niet zo scherp 30

31 Aanpassingen in voeding geldt Algemeen eerste 6 maanden kcal dag extra nodig om verlies van kcal dag door borstvoeding aan te vullen Advies: combinatie van snel en langzaam werkende koolhydraten, bijvoorbeeld boterham, glas melk en een stuk fruit muesli met 150ml melk Minder extra energie nodig dan vaak gedacht wordt Extra vocht Reader et al, Curr Diab Rep 2004; van Raaij et al, Am J Clin Nutr,

32 Gevolg toegenomen insuline gevoeligheid Risico hypo s gaan toeschietreflex en melkproductie tegen gevaarlijk bij kindverzorging Insulinedosering omlaag Alert op voeding 32

33 Risico van hypo s Negatief effect op borstvoeding door verhoogde secretie epinefrine. Epinefrine gaat melkproductie en toeschietreflex tegen Gevaarlijke situaties, ti zoals hypo tijdens baden, traplopen en dergelijke 33

34 Hoe frequent zijn de hypo s? Nauwelijks literatuur over, slechts zijdelings benoemd Bij adequaat anticiperen op verminderde insulinebehoefte risico minimaal? Aanpassingen in voeding, echter zonder evidence geen standaard diabetesadvies Voor, tijdens of na voeden? Hoeveel? 34

35 Belang: voordelen voor moeder Minder kans op borst- en ovarium-carcinoom (1) Verondersteld wordt: Mogelijk bescherming tegen ontstaan diabetes type 2 (2) Sneller e terug naar oude gewicht Gemakkelijk Meer binding met het kind Geen of vroegtijdig stoppen van borstvoeding geeft mogelijk verhoogde kans op postnatale depressie (1) (1): Ip et al, Evid Rep Technol Assess 2007 (2):Gunderson, Diabetes Care

36 Diabetes in het kort Belang van borstvoeding voor het kind Borstvoeding door de moeder met diabetes Complicerende factoren Impact diabetes borstvoeding Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol voeden 36

37 Voorspellers voor succesvolle borstvoeding Al ervaring met borstvoeding Hoger opleidingsniveau Vaginale bevalling Niet roken Geen kort glucose infuus kind Hoger geboortegewicht en a terme geboren Stage et al, Diabetes Care

38 Extra begeleiding in het kraambed beschuit met. tranen, hypo s, pijn 38

39 Aandachtspunten Snel aanleggen na geboorte Stimuleren, streven naar 4-6 maanden borstvoeding Zo nodig kolven Alert op hypo s vlak na bevalling Hygiëne rondom borstvoeding vanwege verhoogd risico infecties (mastitis, candida) Stage et al, Diabetes care

40 Afbouwen borstvoeding Goed afbouwschema bespreken (conform algemeen geldende adviezen) Alert op verstoring energiebalans met mogelijk onvoorspelbare bloedglucosewaarden bij moeder 40

41 Aandachtspunten ten aanzien van medicatie Insulinetoediening geen bezwaar Alle orale bloedglucoseverlagende medicatie is gecontraïndiceerd Alert op bloeddrukmedicatie: mag soms wel in zwangerschap, niet bij borstvoeding 41

42 Belangrijkste punten Diabetes & borstvoeding gaat prima, maar alert op hypo s: Borstvoeding biedt bescherming tegen ontstaan van diabetes en overgewicht bij kind Na baring meteen aanleggen vergroot de kans op succes Succes mede afhankelijk van extra inzet en begeleiding 42