Casus 1: Dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie

Transcriptie

1 PUO Infectiologie 6 maart 2018 Veerle Grootaert & Matthias Gijsen VZA Werkgroep Antibiotica Casus 1: Dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie Vrouw, 81j, zwaar cardiovasculair belast (DM, CVA, VKF, PM) RvO: Ischemische colitis met infectieus beeld waarvoor opname IZ en therapie met piperacilline/tazobactam Complicatie: na transfer zaal recidief infectieus beeld, met oplopend CRP en T onder pip/tazo èstart meropenem Ø Dosis bij NI? 1

2 HELP! Welke formule moet ik gebruiken? HELP! Welke formule moet ik gebruiken? 2

3 HELP! Welke bron moet ik kiezen? SKP RDH AB gids UZ Leuven IGGI UTD SWAB SKP SWAB IGGI... RDH UTD AB gids UZ Leuven 3

4 HELP! Welke bron moet ik kiezen? Factoren die je beslissing kunnen beïnvloeden Effectiviteit vs. Toxiciteit Meropenem (~ β-lactam AB) = relatief veilig Eigenschappen van het AB Meropenem (~ β-lactam AB) = hydrofiel, tijdsafhankelijk, relatief korte T 1/2 Patiënt Precair Recidief Wat als meropenem faalt? Nierfunctie is een dynamisch gegeven! HELP! Welke bron moet ik kiezen? SKP RDH Ø500 mg 2 g q12h? AB gids UZ Leuven IGGI UTD Ø Waarom niet 3x daags? SWAB Naam Voornaam 4

5 AB fiches VZA werkgroep AB 5

6 Conclusie Bronnen kritisch interpreteren Vaak vrij conservatief Nierfunctie schatter? Antibioticum? Patiënt? Interne richtlijnen opstellen door AB comité voor doseringsaanpassingen bij NI Niet noodzakelijk dezelfde dan elders! β-lactam AB: liever over- dan onderdoseren Casus 2: Alternatieve toedieningswijze Man 58j RvO: ischemisch CVA Complicatie: heropname daags na ontslag owv positieve HC (S. aureus) na thromboflebitis èstart flucloxacilline 6x2g/dag Ø OPAT Floxapen? 6

7 HELP! Kan dat? OPAT = outpatient parenteral antibiotic treatment Thuis setting Toediening via thuisvpk Flucloxacilline 6x per dag Verdeeld over de dag (= tijdsafhankelijk AB) Ø Praktisch niet haalbaar! Alternatieve toediening? ècontinue infusie üq8h, q12h, q24h,? üstabiliteit? üdevice? HELP! Waar vind ik deze data? Bijsluiter? Trissel - Na reconstitutie: 24u houdbaar wanneer gekoeld - 8 % verlies na 3d op C (100 mg/ml) Stabilis.? è Nood aan specifieke bronnen 7

8 HELP! Welke specifieke bronnen? Stabforum Baxter HELP! Welke specifieke bronnen? PubMed Stabiliteit AB 11 % afname over 24h Elastomeer pomp OPAT Real-life 8

9 HELP! Welke specifieke bronnen? PubMed Flucloxacilline 5% in elastomeerpomp op 37 C gedurende 24h à 41 % afname à gele verkleuring & neerslag HELP! Wat in real life omstandigheden? Temperatuur schommelingen Pomp tegen lichaam Positie infusorzakje Type infusor zakje Zon Welke concentratie is haalbaar? Type device Elastomeer (infusor) vs. Infuus + pomp Onbekende variabele? Voumard et al J Antimicr Chemother 9

10 Waar gaan we nu voor? Flucloxacilline 12 g over 24h Infusor 10 ml/h 50 mg/ml T waarschijnlijk tot 30 of meer Voorzorgen? Houdbaarheid min. 12h of min. 24h? 24h ØOnzekerheid ØT zeker niet laten oplopen ØInfuus + pomp? (quid gegevens) 12h Ø(beperkte) gegevens Floxapen 6 g 2x per dag ØReal-life approved Flucloxacilline 6 g in NaCl 0,9 % Infusorover 12u Conclusie Bijsluiter is veel te beperkt Gangbare bronnen bieden vaak ook onvoldoende informatie Zoek naar specifieke info, aandacht voor Concentratie Oplosmiddel Device T Probeer zoveel mogelijke residuele onzekerheid te elimineren Theorie vs. Real-life omstandigheden O.a. T schommelingen Vergeet de ladingsdosis niet! 10

11 Man, 60 jaar, mitraliskunstklep RVO: recidief mitraliskunstklep endocarditis MSSA Complicatie tijdens opname: toxische exantheem op Floxapen Antibiogram: Patiënt wordt besproken op de infectiestaf ikv opstart OPAT. HELP!!! Wat kan ik als apotheker adviseren ivm de therapiekeuze? HELP!!! Welke behandelingsrichtlijnen zijn betrouwbare bronnen? 11

12 IDSA 12

13 13

14 14

15 IDSA ESC 15

16 16

17 17

18 18

19 IDSA SWAB ESC 19

20 20

21 21

22 22

23 IDSA IGGI SWAB ESC 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 IDSA IGGI SWAB ESC 29

30 HELP! Welke bron moet ik kiezen? IDSA: cefazoline + rifampicine 3x300 po (+ gentamycine 3 mg/kg) ESC: cefazoline 6g + rifampicine mg in 2-3 giften po (+ gentamycine 3 mg/kg) SWAB: vancomycine 15 mg/kg 2x (+ gentamycine 3 mg/kg) IGGI: vancomycine 30 mg/kg opladen gevolgd door continu infuus + rifampicine mg po (+ gentamycine 3 mg/kg) LOKALE RICHTLIJN Wat met rifampicine? Gemakkelijker alternatief voor vanco in OPAT setting? Therapiekeuze: Toevoegen van rifampicine 1 x 600 mg/dag PO aan de therapie switch ceftriaxone naar cefazoline 3x2g IV bolus Advies rond geneesmiddelen interacties: Marcoumar + rifampicine à monitoring INR Totale Therapieduur: 6 weken Conclusie Bronnen kritisch interpreteren Op maat van de patiënt? Lokale richtlijnen Meer rekening houdend met epidemiologische gegevens zoals resistentiecijfers Datum van publicatie! Wees Up to date 30

31 Casus 4: Niets is wat het lijkt Man, 65 jaar, 81kg, NF CKD-EPI = 43 ml/min/1,73m2 NF CG = 64,6 ml/min RVO: thoraco-abdominaal trauma ARDS en kunstmatige ventilatie Complicatie: MDR Acinetobacter baumanii VAP-bacteriemie op IZ Antibiogram: Casus 4: Niets is wat het lijkt Voorschrift voor Colistineb 2x2 MIE bereikt de apotheek en moet klinisch gevalideerd worden door de ziekenhuisapotheker. HELP!!! Wat kan ik als apotheker adviseren ivm de therapiekeuze & dosering? HELP!!! Welke bronnen kan ik raadplegen bij de interpretatie van een antibiogram? 31

32 Casus 4: Niets is wat het lijkt Casus 4: Niets is wat het lijkt 32

33 Casus 4: Niets is wat het lijkt Gevoeligheidsbepaling & Interpretatie van een antibiogram: 1. In Vitro bepaling van de MIC = minimale inhiberende concentratie 2. Microbioloog vergelijkt de individuele MIC tov vastgelegd breekpunt 3. Breekpunt = vastgelegde concentratie S = gevoelig: in vivo hoge kans op therapeutisch succes I = intermediair: mogelijk kans op succes bij (extra) hoge dosissen R = resistent: hoge kans op therapiefalen Casus 4: Niets is wat het lijkt Wat doet EUCAST? Initiatief van European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) & nationale breekpunt commissies Harmonisatie van de breekpunten - # nationale breekpuntcommissies à per antibioticum en kiem # breekpunten - Niet altijd rationeel - België had geen breekpuntcommissie à CLSI-breekpunten (Amerikaans) Rekening houden met PK/PD data van de molecule Klinische breekpunten zijn afhankelijk van de dosis! EUCAST breekpunten liggen lager dan onze oude breekpunten - hogere resistentiecijfers 33

34 Casus 4: Niets is wat het lijkt Casus 4: Niets is wat het lijkt 34

35 Casus 4: Niets is wat het lijkt Casus 4: Niets is wat het lijkt 35

36 Casus 4: Niets is wat het lijkt Breekpunten enkel toepasbaar voor de onderzochte dosissen: 2-3MU x 3 Dosis van 2 x 2 MIE zullen bij een normale nierfunctie mogelijks niet voldoende zijn Casus 4: Niets is wat het lijkt 36

37 Casus 4: Niets is wat het lijkt Casus 4: Niets is wat het lijkt Voorschrift voor Colistineb 2x2 MIU bereikt de apotheek en moet klinisch gevalideerd worden door de ziekenhuisapotheker. HELP!!! Wat kan ik als apotheker adviseren ivm de therapiekeuze & dosering? HELP!!! Welke bronnen kan ik raadplegen bij de interpretatie van een antibiogram? Dosisaanpassing: Verhoog dosis naar Colistineb 2x4 MIU [Combinatietherapie met meropenem (in combinatie met TDM en in afwachting van reëele MIC-waarden)] 37

38 Conclusie EUCAST enkel van toepassing als het labo volgens EUCAST werkt Gebruik EUCAST dosissen (cfr rationale documenten) Switch naar EUCAST breekpunten: impact op resistentiecijfers! Heb aandacht voor de klinische toestand van de patiënt! = minstens zo belangrijk als de pure farmaceutische en microbiologische feiten Take home messages AARD VAN ZOEKOPDRACHT BRONNEN Posologie & dosisaanpassingen Renal drug handbook (pdf online) Antibioticagids UZ Leuven: IGGI: Up To Date: SWAB: AB fiches: Stabiliteitsgegevens Trissel: via Stabilis Stabforum Baxter Pubmed Richtlijnen IDSA: SWAB: IGGI: Lokale: Microbiologie EUCAST: Speciale patiëntenpopulaties Kinderen: Kinderformularium: BNF for children: via ICU (extracorporele therapie, RRT) Pubmed 38

39 Take home messages Gebruik geen SKP Richtlijnen tussen ziekenhuizen kunnen verschillen Raadpleeg specifieke bronnen voor specifieke patiënten groepen bv ICU, kinderen, zwangeren VZA werkgroep antibiotica: Vragen? PUO Infectiologie 6 maart 2018 Veerle Grootaert & Matthias Gijsen VZA Werkgroep Antibiotica 39