Postoperatieve achteruitgang Postoperatieve renale van de nierfunctie verwikkelingen

Transcriptie

1 Postoperatieve achteruitgang Postoperatieve renale van de nierfunctie verwikkelingen Y. Vanrenterghem Dienst nefrologie UZ Gasthuisberg

2 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

3 Definitie - Geen éénduidige definitie.what s in a name. - Acute renal failure (ARF): a clinical syndrome denoted by an abrupt decline (over days to a few weeks) in glomerular filtration rate (GFR) sufficient to decrease the elimination of nitrogenous wast products (urea and creatinine) and other uremic toxins - Decline? - stijging serum creatinine > 0.5 mg/dl vs. baseline - daling van creatinine klaring > 50%

4 Definitie - Geen éénduidige definitie - Acute renal failure (ARF) - Acute kidney injury (AKI) definitie voorgesteld door Acute Kidney Injury Network * - Toename van het serum creatinine van 0.3 mg/dl of - Minimum 50% toename van het serum creatinine t.o.v. de basiswaarde of - Een vermindering van de urine produktie tot minder dan 0.5 ml/kg/uur over de laatste 6 uren * gebaseerd op het feit dat geringe veranderingen van het Scr gepaard gaan met ernstige gevolgen

5 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

6 Epidemiologie Community-acquired ARF: 1% van alle ziekenhuisopnames Hospital-acquired ARF % ARF in the critically ill: 1-30% Grote variatie in prevalentie te wijten aan case-mix, diagnostische criteria

7 Epidemiologie Xue et al. JASN 2006

8 Risicofactoren Leeftijd Man Comorbiditeit Cardiovasculair Cirrose Chronisch nierlijden Diabetes mellitus Urgente of cardiovasculaire of majeure abdominale heelkunde Polyfarmacie

9 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

10 Etiopathogenese Fernando Liaño

11 Ethiopathogenese Postrenale NI Obstructie van de ureter Intralumineel, Intramuraal, Extralumineel Obstructie blaas, blaashals Stenen, klonters, carcinoma, oedeem, neurogeen (bvb. tgv. anaesthetica;, DM), medicatie, prostaathypertrofie vnl. patiënten met unieke nier zijn at risk

12 Etiopathogenese Prerenale en renale ANI Perfusie Een continuum Prerenale NI Acute tubulusnecrose Cortexnecrose Reële hypovolemie reversiebel Preoperatief (nuchtere toestand!) Peroperatief (onvoldoende compensatie van vochtverlies vasodilatatie door anaestesie Postoperatief (niet op gang komen van GI transit, braken..) Verminderde cardiale pompwerking Depressie van myocardfunctie door anesthesie

13 Etiopathogenese Prerenale en renale ANI Corticale bloedflow 90% van renale flow O 2 verbruik 10% Medullaire bloedflow 10% van renale flow O 2 verbruik 80% Nefrotoxische stoffen -NSAID, Ang II - Myoglobine e.a.

14 Acute tubulusnecrose (ATN) O 2 demand O 2 supply Ischemie Nephrotoxines Depletie ATP Tubulaire schade

15 Acute tubulusnecrose (ATN) Nephrotoxines: Exogeen Amphotericine B Aminoglycosides Cisplatinum Foscarnet Joodhoudende radiocontrastmiddelen acyclovir Endogeen Pigment: Hb, Mb

16 Medicatie en ATN Direct nefrotoxisch: inductie van ATN Hemodynamisch: interferrentie met renale autoregulatie (bvb. ACEi, ARB, CNI, NSAIDs) Afferente vasodilatatie NSAIDs Nierinsufficiëntie ATN Efferente vasoconstrictieace-i, ARBs, CNI Immunologisch: Acute interstitiële nephritis

17 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

18 Klinisch Evaluatie risicofactoren Comorbiditeit (voorafbestaand nierlijden, DM,..) Hemodynamische stabiel/labiel (perioperatief) Medicatie Evolutie vullingstoestand Dorst, Vochtbalans, gewicht, CVD, mucosae, huidturgor, oedeem, BD/pols (liggend&staand), longauscultatie Diurese Debiet Macroscopie (geen betrouwbare indicator van de nierfunctie)

19 Technisch Serum: ureum, creatinine, electrolieten 24h-urinecollectie: creatinineklaring Urine: sediment, electrolieten Evaluatie vullingstoestand (DVC met monitoring CVD ± PWD, RX thorax, echocardio, echo vena cava) Echografie van de nieren/afvoerwegen Niergrootte Reflectiviteit Nierafvoerwegen Nierbiopsie, op indicatie

20 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

21 Mortaliteit/Morbiditeit 15-90%, afhankelijk van definitie van ANI, comorbiditeit (case-mix) en aard van heelkunde Hospitalisatieduur verlengt met gemiddeld 10 dgn Kostprijs +++

22 Mortaliteit/Morbiditeit Xue et al JASN 2006

23 Figure 64.4 Nierfunctioneel

24 Overzicht Definitie Epidemiologie Etiopathogenese Diagnostiek Implicaties Preventie & Behandeling

25 Behandeling Beter voorkomen dan genezen Voldoende vocht geven (fysiologisch) Supportieve therapie van ionenstoornissen Vermijden van gebruik van nefrotoxische medikatie Zo toch nodig dosis aanpassing i.f.v. nierfunctie

26 Serum creatinine goede maatstaf

27 Serum creatinine goede maatstaf

28 Serum creatinine goede maatstaf

29 Serum creatinine goede maatstaf Gemeten creatinine klaring =U creat /P creat x debiet Berekende creatinine klaring Cockcroft&Gault (140 - leeftijd) x gewicht 72 x serum creatinine bij vrouwen x 0.85 MDRD (egfr) 175 x (serum creatinine) x (leeftijd) x (0.742 voor vrouwen)

30 Behandeling Nuteffect van medicatie blijft zeer controverseel Dopamine Furosemide Mannitol Calciuminstroomblokkers Atriaal natriuretisch hormoon