Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatiecentrum de Vogellanden op 7 april 2015 te Zwolle

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatiecentrum de Vogellanden op 7 april 2015 te Zwolle Utrecht, juli 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving...15 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties...16 Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd bezoek gebracht aan revalidatiecentrum de Vogellanden te Zwolle (verder: de instelling) op 7 april Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 16

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 16

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een * kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie Norm Score Toelichting 1.1 HKZ accreditatie* 1.2 VMS* Afwezig De Vogellanden is gecertificeerd voor HKZ. Op 8 april 2015 wordt het bezocht voor heraccreditatie, waarbij ook de VMS thema s meegenomen zullen worden. De Vogellanden heeft vier van de vijf VMS thema s geïmplementeerd. De Thema s zijn nog niet geaccrediteerd * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 5 van 16

6 2. Functioneren Norm Score Toelichting 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Afwezig Zowel artsen als verpleegkundigen nemen deel aan intercollegiale toetsing. Voor verpleegkundigen is dit recent geïmplementeerd. Sinds januari houden verpleegkundigen ontwikkelgesprekken met elkaar, waarbij feedback gegeven wordt op functioneren. Er is een 'reglement collegiale evaluatie SEIN (IFMS)', dit document voldoet niet aan de criteria omschreven in het document model reglement mogelijk disfunctioneren medisch specialisten. Paramedici en verpleegkundigen zijn hierin niet opgenomen. De revalidatie artsen voldoen aan de competenties zoals vastgelegd door het CCMS. De afdeling P&O houdt hier toezicht op. De instelling beschikt over een overzicht met daarin opgenomen de voorbehouden handelingen in de instelling en per medewerker vastgelegd wie hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. In het overzicht is tevens opgenomen hoe en door wie voorbehouden handelingen gesuperviseerd worden. Alle revalidatieartsen zijn aantoonbaar geschoold op BMZ en de instelling beschikt over een overzicht waarin alle medewerkers zijn opgenomen * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 6 van 16

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Norm Score Toelichting 3.1 Klachtenreglement Er is een klachtenreglement aanwezig, dit reglement wordt onder andere via de website onder de aandacht van de revalidanten gebracht. 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Het systeem voor het melden van (bijna) incidenten werkt naar behoren. Alle gesproken medewerkers geven aan regelmatig te melden en terugkoppeling op meldingen te ontvangen. Er is een commissie aangesteld die de meldingen analyseert. Ook maken de meldingen onderdeel uit van de kwartaalrapportages die de bestuurder ontvangt, hierbij kijkt de bestuurder naar ontwikkelingen en trends. Tweewekelijks is er een gezamenlijk artsen overleg waarbij complicaties besproken worden. De instelling neemt niet deel aan de landelijke complicatieregistratie, waardoor resultaten niet afgezet worden tegen landelijke trends. 3.4 Melden calamiteiten In de VIM procedure is zeer summier een procedure opgenomen voor het aan de inspectie melden van en omgaan met calamiteiten. Ook zijn de definities niet overeenkomstig met de definities die de inspectie hanteert voor calamiteiten en complicaties. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 7 van 16

8 4. Governance Norm Score Toelichting 4.1 Besturingsstructuur toegesneden op kwaliteit en veiligheid* 4.2 Onafhankelijke Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid in de instelling is belegd bij de raad van bestuur. De instelling beschikt over een onafhankelijke raad van toezicht. De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de twee artsen uit de RvT, zij vormen samen de kwaliteitscommissie van de RvT. Door middel van kwartaalrapportages wordt de bestuurder geïnformeerd over uitkomsten van patiënt tevredenheidsonderzoek, uitkomsten op indicatoren van RN, VIM meldingen, wachttijden, audits etc. De uitkomsten worden in de kwartaalrapportages weergegeven en afgezet tegen de norm, zodat de bestuurder weet waar de Vogellanden staat. Daarnaast wordt de bestuurder tussentijds geïnformeerd bij afwijkingen, door de korte lijnen in de instelling. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus hepatitis B medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO Score Toelichting De instelling beschikt over een overzicht met daarin de vaccinatie status van alle medewerkers. De instelling heeft als beleid dat medewerkers zelf kiezen of zij gevaccineerd willen worden. Dit beleid wordt binnenkort aangepast. Het revalidatiecentrum beschikt over een beleidsplan infectiepreventie en heeft dit plan recent geëvalueerd. Echter op de afdeling blijkt dat het beleid rondom MRSA en BRMO nog niet voldoende geïmplementeerd is. Zo worden nieuwe patiënten niet structureel gescreend op infectieziekten, zoals beschreven in het beleidsplan. Revalidanten afkomstig uit ziekenhuizen in de omgeving worden onterecht als veilig aangemerkt, terwijl niet wordt gecontroleerd of deze revalidanten ook Pagina 8 van 16

9 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig daadwerkelijk gescreend zijn. Daarnaast zijn de vragen die gesteld worden bij de risico inventarisatie niet uitputtend. Zo wordt aan revalidanten het beroep uitgevraagd, wat niet betekent dat een revalidant niet anderzijds betrokken geweest kan zijn bij veehouderij en om die reden een risico vormt. Het revalidatiecentrum heeft infectiepreventie deskundige kennis geborgd in de organisatie door middel van een ziekenhuishygiënist uit de Isala. De instelling beschikt over een protocol beschermingsmiddelen. Echter er ontbraken schoonmaaklijsten in patiëntgebonden ruimtes en de alcohol dispenser hing niet overal op een logische plek die gebruik ervan motiveert. In één kamer was de alcoholdispenser niet opgehangen, maar werd deze bij navraag uit een mandje in de kamer gepakt. Dit is niet volgens de voorschriften in de WIP. Het revalidatiecentrum beschikt over een protocol handhygiëne medewerkers en dit is geïmplementeerd. Medewerkers dragen geen polshorloges of sieraden aan handen en onderarmen en medewerkers dragen de juiste kleding, zonder eigen kleding zichtbaar. Het protocol is recent geëvalueerd. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 9 van 16

10 6. Medische Technologie Norm Score Toelichting 6.1 Portefeuille CMT belegd* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Afwezig Afwezig Afwezig Afwezig Afwezig Er is een medewerker aangewezen die verantwoordelijk is voor het implementeren van het convenant medische technologie. Er is recent een plan van aanpak opgesteld, dit is nog zeer algemeen en niet alle vereiste onderdelen zijn hierin opgenomen. Er is tijdens het bezoek een voorstel voor een beheersysteem voor alle apparatuur binnen de instelling die inzicht geeft in onderhoudsstatus, storingen, contracten etc. ingezien, dit systeem is echter nog niet gerealiseerd. Ten tijde van het bezoek kon geen aanschafdossier van het nieuwste medische apparaat overlegd worden. Uit de rondgang op de afdelingen bleek op geen van de gecontroleerde apparatuur een onderhoudssticker te zitten. Een uitzondering hierop vormt het ECG apparaat waar een sticker met verloopdatum juli 2012 wordt aangetroffen. Wel worden er onderhoudsstickers van de fabrikant op tilliften aangetroffen. Er is geen geborgd systeem voor onderhoud van apparatuur. Er is een verantwoordelijke aangewezen voor het onderhoud en daarbij stickeren van apparatuur, dit gebeurt niet consequent. De gebruiker van apparatuur moet zich bij gebruik kunnen vergewissen van de onderhoudstatus, dit is op dit moment niet het geval. Er is een registratie voor bevoegd- en bekwaamheden voor de ECG apparatuur en de tilliften. Dit ontbreekt voor de overige apparatuur. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 10 van 16

11 7. Medicatie Norm Score Toelichting 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 Elektronisch voorschrijf systeem* 7.3 Beheer en opslag* Voor elke revalidant is bij opname en ontslag een actueel medicatieoverzicht aanwezig wat wordt geactualiseerd in samenspraak met de patiënt. Bij ontslag wordt de revalidant geïnformeerd over medicatiegebruik in de thuissituatie. Het medicatieoverzicht wordt bij ontslag aan de patiënt meegegeven met de vraag dit te overhandigen aan de huisarts. De ontslagbrief die rechtstreeks naar de huisarts wordt gestuurd, volgt na 1-2 weken. Dit is nog geen waterdicht systeem doordat de apotheek niet geïnformeerd wordt en de patiënt de eerste week verantwoordelijk is voor de overdracht. De instelling werkt met het elektronisch voorschrijf systeem voor medicatie Medimo. Dit systeem is voor revalidatieartsen elk moment inzichtelijk, ook in de thuissituatie bij spoed. Medicatie wordt op naam aangeleverd en door de verpleegkundige van de afdeling in een voor elke revalidant afzonderlijk vakje bewaard. Daarnaast is er een kleine werkvoorraad aanwezig, die wekelijks op o.a. houdbaarheid wordt gecontroleerd door de apotheek. Tijdens de rondgang treft de inspectie medicatie van een ontslagen revalidant aan in een vakje van een reeds opgenomen patiënt. 7.4 Routing medicatie* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht Alle medicatie wordt betrokken van de ziekenhuisapotheek van Isala. Deze apotheek is ook de toezichthoudende apotheek van de instelling. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag en dit protocol is recent geëvalueerd. Bij elk contact met een zorgverlener is een actueel medicatie overzicht beschikbaar waar het handelen op wordt Pagina 11 van 16

12 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* gebaseerd. Er wordt een dubbelcheck uitgevoerd bij klaarmaken en toedienen van high risk medicatie. Dit gaat op eenzelfde wijze in het weekend en in de nacht. Ten tijde van het inspectiebezoek is er geen revalidant opgenomen met high risk medicatie, om die reden is dit onderdeel uitgevraagd en niet geobserveerd. De opslag van medicatie is overzichtelijk. Het First-in First-out principe wordt gehanteerd. Medicatie is niet verlopen. In de koelkast wordt de temperatuur verifieerbaar bewaakt door dagelijkse controlemomenten die worden vastgelegd. De medicatievoorraad is overeenkomstig de werkvoorraad hetgeen nodig is voor de medische behandelingen of voor noodsituaties in de kliniek. Opiaten liggen afgesloten opgeslagen. Er is een kloppende registratie voor opiaten (traceerbaarheid). Bij het trekken van een steekproef worden geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn is overschreden. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 12 van 16

13 8. Dossiervoering Norm Score Toelichting 8.1Volledigheid* Iedere revalidant beschikt over een overzichtelijk en compleet en up to date dossier (compleet = ziektegeschiedenis, medicatie, revalidatiediagnose, revalidatieplan en doelen, verslagen, teambesprekingen, correspondentie en uitslagen van onderzoek). Een risico is het werken met digitale én papieren dossiers. Op de meeste afdelingen wordt nog gewerkt met een papieren dossier, bestaande uit een medisch en verpleegkundig deel, de medicatie is apart vastgelegd in een digitaal systeem. 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats en wordt genoteerd in het dossier. De toestemming van de revalidant voor behandeling en wijzigingen in het behandelbeleid zijn in het dossier vastgelegd * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen Norm Score Toelichting 9.1 Beleid Het revalidatiecentrum heeft beleid omtrent vrijheidsbeperkende maatregelen en dit beleid is recent op basis van een calamiteit die zich heeft voorgedaan geëvalueerd. Het spanningsveld van valrisico en valincidenten blijft in revalidatiecentra een lastig onderwerp. De instelling denkt hier actief over preventieve maatregelen zonder vrijheidsbeperking en recent is er om die reden een valtraining geweest voor revalidanten. Pagina 13 van 16

14 10. Samenwerking en overdracht Score Toelichting 10.1 Hoofdbehandelaarschap* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp* Het behandelplan van de revalidant is voor elke bij de zorgverlening betrokken medewerker in te zien. De instelling beschikt over schriftelijke samenwerkingsafspraken met primaire partijen, zoals de apotheek, eerste lijn en omliggende ziekenhuizen. In deze afspraken is geen onderdeel opgenomen over verantwoordelijkheidsverdeling bij complicaties of calamiteiten. Tijdens het bezoek is gesproken over de opvang van (hoge) dwarslaesie patiënten in de instelling en de samenwerkingsafspraken daaromtrent met het expertisecentrum het Roessingh. De inspectie geeft aan dat voor het opvangen van dwarslaesie patiënten duidelijke criteria gedefinieerd moeten worden en dat wanneer het kleine aantallen revalidanten betreft gekeken moet worden of de opvang van deze patiënten in de Vogellanden wel wenselijk is. Momenteel wordt op landelijke niveau gewerkt aan een richtlijn voor dwarslaesie patiënten, een uitkomst daarvan kan zijn dat alle patiënten met dwarslaesies behandeld zullen moeten worden in expertisecentra. Vanwege de bewuste afwijking van het landelijk aanvaarde beleid dat patiënten met een hoge dwarslaesie alleen in een expertisecentrum worden behandeld, verzoekt de inspectie de Vogellanden een PRI te verrichten om zo patiëntrisico s inzichtelijk te maken en daarop adequaat te acteren. BMZ in de dienst wordt ingevuld met behulp van een dienstenstructuur, waarbij 24/7 een revalidatie arts, of een arts assistent met achterwacht dienst heeft. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 14 van 16

15 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet nog niet op alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 15 van 16

16 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 16