Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM. Datum 28 juli 2014 Onderwerp Resultaten bezoek TOP

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de directie Jan van Goyenkade HN AMSTERDAM Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij xxxxx Onderwerp Resultaten bezoek TOP Geachte directie, Bij brief van 18 maart 2014 bent u geïnformeerd over de aard en opzet van het inspectieonderzoek Toezicht Operatief Proces en het toetsingskader. U heeft hierover informatie ontvangen omdat in uw kliniek operaties worden uitgevoerd door een of meer orthopedisch chirurgen van AE Orthopedische Klinieken, welke is geselecteerd op grond van aangeleverde indicatoren. Per abuis is daarin aangegeven dat uw kliniek geselecteerd was voor dit onderzoek. Hierbij stuur ik u het vastgestelde rapport van dit onderzoek / /xx/xx Bijlagen 1 Uw kenmerk -- Uw brief 17 juli 2014 In het kader van dit onderzoek heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 1 mei 2014 een bezoek gebracht aan uw kliniek in Amsterdam. Ten behoeve van het onderzoek zijn observaties uitgevoerd op de operatiekamer. oorts zijn patiëntendossiers en protocollen ingezien en zijn er korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Bij afloop van het inspectiebezoek bent u geïnformeerd over de voorlopige bevindingen. Bij de door AE uitgevoerde operaties worden de overige leden van het operatieteam ingehuurd van uw kliniek, tevens wordt gebruik gemaakt van de faciliteiten en ruimten van uw kliniek en zijn de werkprocessen (vrijwel) hetzelfde als tijdens operaties die namens uw kliniek worden uitgevoerd. Om deze redenen hebben de bevindingen en conclusies voor een groot deel ook betrekking op uw kliniek. De bevindingen en conclusies over de dossiervoering en een deel van de bevindingen over communicatie en overdracht hebben uitsluitend betrekking op AE Orthopedische Klinieken, maar bieden mogelijk voor u aanknopingspunten ter verbetering van uw processen. 1. Dossierscreening Deze bevindingen hebben betrekking op de dossiervoering van AE Orthopedische Klinieken. Tijdens het bezoek werden 6 patiëntendossiers beoordeeld ter verificatie van de uitvoering van de stopmomenten 1 tot en met 5 uit de richtlijnen Het Preoperatieve Traject en Het Peroperatieve Traject. Daarnaast werd beoordeeld of het OK-verslag tijdig beschikbaar was, werd gekeken naar de aanwezigheid van een risico inventarisatie voor MRSA en BRMO en naar de aanwezigheid van de gegevens om het implantaat te kunnen traceren. De inspectie heeft zes patiëntendossiers gescreend. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen:

2 / /xx/xx Item Tijdstip antibiotica Score Opmerking Geen antibiotica geïndiceerd. Stopmoment 1 matig Behoudens 1.3 (toestemming patiënt voor operatie en voor anesthesie) oor anesthesie niet en voor de operatie wel. Stopmoment 2 Behoudens 2.3 (akkoord verpleegkundige) wordt door anesthesioloog gedaan. Stopmoment 3 Stopmoment 4a Stopmoment 4 Stopmoment 5 Operatieverslag matig indt er risicoinventarisatie op MRSA/BRMO plaats? erschaft het dossier informatie over het implantaat dat is gebruikt (sticker)? Geen implantaatchirurgie. Pagina 2 van 5

3 Toelichting bij bovenstaande tabel: Stopmoment 1: in de zes dossiers ontbrak 1.3, de toestemming van de patiënt voor de anesthesie. Op een later moment, voor de operatieve ingreep was de toestemming wel aanwezig / /xx/xx Stopmoment 2: in de zes dossiers ontbrak 2.3, er komt geen verpleegkundige aan te pas. Dit onderdeel wordt op een later moment door anesthesioloog gedaan. Het OK-verslag was aanwezig in alle zes dossiers. Het verslag wordt uitgetypt door de secretaresse. Het verslag was niet geaccordeerd en niet van aanmaakdatum voorzien. Conclusie: niet duidelijk is of het OK-verslag binnen één werkdag in het dossier zit. MRSA/BRMO: Er wordt uitvoering gegeven aan de vereisten voor risico-inventarisatie, zo nodig screening en omgang met dragers van BRMO en MRSA. Een checklist wordt hiervoor ingevuld. Het ontbreekt aan een beschreven werkwijze (protocol). 2. Holding en operatiekamers (TOP 2) Met betrekking tot de observaties op de holding en operatiekamers komt de inspectie tot de volgende waardering: Categorie Onvoldoende Matig oldoende Goed Communicatie en overdracht Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische voorzieningen: Medische apparatuur Medicatieveiligheid Pagina 3 van 5

4 Communicatie en overdracht De sign-out/debriefing bestond uit de vraag van de operateur aan de omloop: "Wil je de sign-out aftekenen?". Dit is niet conform de richtlijn, daarom een score matig / /xx/xx Infectiepreventiegedrag Op het OK-complex bevonden zich ook verkeersruimten die niet tot het OKcomplex lijken te horen. In deze ruimten, de koffiekamer van de OK met werkplekken en de hal, zijn medewerkers niet verplicht OK-kleding te dragen. Zo lopen er zowel mensen in OK-kleding als in eigen kleding met buitenschoenen en zonder muts rond. Bij aanvang van de dienst heeft niet iedereen van het OK-team al een muts op. Infectiepreventie: technische voorzieningen De steriele medische hulpmiddelen worden niet FIFO opgeslagen. an de OK in gebruik is de luchtdruk niet real-time zichtbaar op OK. Een signalering bij drukverval ontbreekt. Zie verder bij beheersplan OK. an de apparatuur is de onderhoudsstatus kenbaar middels sticker met uiterste onderhoudsdatum. Medicatieveiligheid De dubbel-check bij klaarmaken en toedienen van high risk medicatie wordt uitgevoerd. Er is een luchtbeheersplan OK, waarvan de revisie datum is verstreken. Dat is een bewuste keuze omdat men met het bijstellen van het beheersplan wilde wachten op de herziene richtlijn van de WIP. olgens de tekening zijn er drukzones ten opzichte van de rest van het gebouw. De aangegeven drukverschillen op de tekeningen lijken niet reëel. Bovendien is op de tekening zichtbaar dat verkeersstromen van OK-medewerkers door ruimtes gaan buiten het OK-complex. De inspectie heeft op basis van de verkregen informatie niet kunnen vaststellen of het hier om een OK-klasse 1 of 2 gaat nu de exacte drukzones niet bekend en gevalideerd zijn. De drukken worden niet (real-time) gemonitord. De inspectie verwacht dat u een validatie laat uitvoeren van de luchtbehandeling waarbij door de validerende instelling dient te worden aangegeven welke OKklasse aanwezig is. oorts dient een luchtbeheersplan te worden gerealiseerd en alarmering voor het wegvallen van de luchtdruk te worden aangebracht. De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw kliniek voldoet op enkele getoetste onderdelen in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces. Ik verzoek u om de tekortkomingen in de luchtbehandeling binnen drie maanden te herstellen en vóór 1 oktober 2014 de gevraagde documenten naar de inspectie te sturen. oorts verwacht de inspectie dat u uw kledingbeleid binnen het OK/complex aanpast en de inspectie ook hierover bericht vóór 1 oktober Pagina 4 van 5

5 Alle rapporten zullen na afloop van het landelijke inspectieonderzoek, in de tweede helft van 2014, op de website van de inspectie worden geplaatst. Hoogachtend, / /xx/xx xxxxx Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Projectleider Toezicht Operatief Proces Pagina 5 van 5