Datum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis T.a.v. --- Postbus LC Tilburg Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR Bijlagen 1 Geachte In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) op 14 augustus 2017 een onaangekondigd inspectiebezoek aan het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, locatie Elisabeth (Hilvarenbeekseweg 60 te Tilburg). Doel en werkwijze bezoek De inspectie bezocht de Chirurgisch Dagcentrum (route 38) en het Behandelcentrum (route 60) voor een dossierscreening op de stopmomenten in het operatieve proces, tijdige antibioticaprofylaxe, de traceerbaarheid van implantaten en de MRSA/BRMO risico-inventarisatie. Hierbij dient opgemerkt te worden dat het uitsluitend dossieronderzoek betrof van patiënten die in dagbehandeling geopereerd waren en dat tijdens het inspectiebezoek van 14 augustus 2017 de stopmomenten in het klinische operatieve proces niet getoetst zijn. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op de richtlijnen Het Preoperatieve Traject, Het Peroperatieve traject, VMS bundel POWI en de WIPrichtlijn waarin de risico-inventarisatie MRSA/BRMO is vastgelegd. Ten behoeve van de dossierscreening heeft de inspectie, in aanwezigheid van de teamleidinggevende van het Chirurgisch Dagcentrum en op het Behandelcentrum in aanwezigheid van een verpleegkundige en een chirurg, een vijftal dossiers ingezien. In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een toelichting. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, locatie Elisabeth op de getoetste onderdelen niet volledig voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen waarop onvoldoende wordt gescoord, voldoet het ziekenhuis niet aan de geldende richtlijn. Ik vraag u hierop maatregelen te nemen binnen 3 maanden. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 1 van 5

2 Vaststelling verslag Op 30 augustus 2017 stuurde de inspectie het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis het conceptverslag ter controle op feitelijke onjuistheden toe. Op 14 september 2017 ontving de inspectie van het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis de reactie op het conceptverslag. Het verslag is met in achtneming van de reactie van het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis vastgesteld. Met dit schrijven doe ik u het vastgestelde verslag toekomen. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag. Met vriendelijke groet, Inspectie voor de Gezondheidszorg Pagina 2 van 5

3 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek Beoordeling patiëntendossiers Tijdstip antibiotica Stopmoment 1 Stopmoment 2 Stopmoment 3 stopmoment 4a stopmoment 4b Aantal dossiers voldoende Aantal dossiers onvoldoende Aantal nvt stopmoment 5 Screening BRMO/MRSA Registratie implantaat Algemeen Op locatie Elisabeth werd tijdens het inspectiebezoek niet met de Surpassstopmomentenchecklist gewerkt, zoals wel werd gedaan op locatie TweeSteden. De info van de verschillende stopmomenten was op locatie Elisabeth verdeeld over verschillende systemen, de informatie was daardoor minder toegankelijk. Het ziekenhuis is voornemens om 31 maart 2017 op alle locaties over te gaan op het EPD-systeem Epic, vanaf dan is het de bedoeling dat op alle ook op locatie Elisabeth met de Surpass-stopmomentenchecklist wordt gewerkt. Stopmoment 1 Anesthesioloog evalueert: 1.1 Achten patiënt, operateur en anesthesioloog het perioperatieve risico acceptabel? 1.2 Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken? 1.3 Gaat de patiënt akkoord met de operatie, de anesthesiologische behandeling en de risico's? Als op één van deze drie vragen geen positief antwoord gegeven kan worden, vindt overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog en eventuele andere behandelaars. De patiënt wordt geïnformeerd over de uitkomst van deze bespreking. Pagina 3 van 5

4 Stopmoment 2 Planning en organisatie: De operatiedatum kan pas definitief worden vastgelegd wanneer aan alle randvoorwaarden is voldaan (akkoord operateur (2.1), anesthesioloog (2.2), verpleegkundige (2.3); afspraken met betrekking tot voorbereiding (2.4), peroperatieve bijzonderheden (2.5) en nazorg (2.6) zijn uitgevoerd). Indien niet aan alle voorwaarden is voldaan, wordt overlegd met de medisch inhoudelijk verantwoordelijke en wordt actie ondernomen. Dit wordt in het dossier vastgelegd voor de planning. Chirurgisch Dagcentrum Op deze afdeling checkte men niet of aan alle voorwaarden voor stopmoment 1 en 2 was voldaan. Op deze afdeling werkte men met stopmomenten, via IVOP (inventarisatie voorbereiding operatie planning), vanaf het moment dat de patiënt op de afdeling komt. In de gescreende dossiers was aangevinkt dat de patiënt akkoord gegaan was met de anesthesie, niet was aangevinkt of de patiënt akkoord was gegaan met de operatie. Ook had de anesthesioloog niet aangevinkt of hij/zij zijn fiat had gegeven voor de ingreep met de bijbehorende anesthesie. De operateur van de heelkunde en plastische chirurgie vinkten de informatie van het onderdeel informed consent wel aan of vermelden bij het tabblad Beleid in het EMD dat het informed consent was besproken, bij de overige operateurs bij de gescreende dossiers had de operateur bij het informed consent niets aangevinkt. Verder werd op de afdeling beperkt uitgevraagd en/of niet verifieerbaar vastgelegd of er veranderingen waren opgetreden in de conditie/gezondheidstoestand van de patiënt in de tijd tussen het bezoek aan de preoperatieve screening (POS) en de dag van opname op de afdeling. Er werd op de afdeling bijvoorbeeld niet actief gevraagd of de patiënt tussentijds opgenomen was geweest in een (buitenlands) ziekenhuis. Wel werd naar eventuele medicatiewijzigingen gevraagd. Hoewel dit in lijn is met het beleid van het ziekenhuis, is dit niet in lijn met de landelijke richtlijn Het Preoperatieve Traject. In het kader van veilige patiëntenzorg is het essentieel dat de uitkomsten van alle stopmomenten, ook die van stopmoment 1 en 2, verifieerbaar zijn vastgelegd én inzichtelijk zijn voor alle (opvolgende)betrokken partijen in het operatieve proces én dat op het Chirurgisch Dagcentrum gecheckt wordt of aan alle voorwaarden die horen bij stopmoment 1 en 2 is voldaan, voordat men op het Chirurgisch Dagcentrum verder gaat met de volgende stopmomenten/stappen in het operatieve proces. Behandelcentrum Op deze afdeling worden kleine verrichtingen uitgevoerd, onder lokale verdoving en waarbij geen anesthesie of sedatie aan te pas komt. Patiënten kunnen direct via de huisarts, via Zorgdomein, zonder eerst op het spreekuur bij een operateur in het ziekenhuis te zijn geweest, gepland worden voor een behandeling op het verrichtingencentrum, bijvoorbeeld voor het verwijderen van een ingegroeide teennagel. Andere patiënten worden eerst Pagina 4 van 5

5 verwezen naar het spreekuur van een specialist en worden van daaruit gepland voor een behandeling op het verrichtingencentrum. Bij de gescreende dossiers was er geen informed consent door de operateur vastgelegd. De bij de dossierscreening aanwezige chirurg vertelde dat er voor behandelingen op het behandelcentrum geen informed consent door de operateur wordt vastgelegd. Gezien de aard van de ingrepen op het Behandelcentrum zijn niet alle voorwaarden van stopmoment 1, 2 en 3 van toepassing op het behandelcentrum. Echter, een aantal voorwaarden van deze stopmomenten, waaronder onder andere informed consent en wijzigingen in gezondheidstoestand van de patiënt, zijn ook op het Behandelcentrum essentieel voor goede zorg. Screening MRSA/BRMO Zowel op het Chirurgisch Dagcentrum als op het Behandelcentrum was de screening op MRSA/BRMO onvolledig. De screening miste de vraag: Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een andere Nederlandse zorginstelling op een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst(e)?. Overigens stond op de balie van het Behandelcentrum een informatiebordje waarop wel alle vragen vermeld waren. Pagina 5 van 5