Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 11

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek gebracht aan revalidatiecentrum Reade te Amsterdam (verder: de instelling) op 20 april Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011; NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, 2011; Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO 2001; Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 11

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 11

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een * kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* Recente visitatie oktober VMS* Recente visitatie oktober 2014 Pagina 5 van 11

6 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Afwezig De supervisie bij het uitvoeren en toetsen van de voorbehouden handelingen is niet beschreven. Er is een overzicht van scholingen in het kader van BMZ, maar het is niet duidelijk of iedere arts de scholing heeft gevolgd. 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Geborgd 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Geborgd 3.4 Melden calamiteiten Geborgd * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel worden gescoord. 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie Het bestuur neemt geen deel aan audits en/of veiligheidsrondes. Pagina 6 van 11

7 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen Afwezig Aanwezig Revalidanten worden niet gescreend op MRSA en BRMO Aftekenlijsten voor schoonmaak ontbreken in patiëntenkamers, sanitair en behandelkamers. 5.5 Handhygiëne Geborgd 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* Afwezig (**) 6.3 Beheersysteem Afwezig (**) 6.4 PRI s* Afwezig (**) 6.5 Onderhoud apparatuur* Bij een steekproef van 5 hoogrisico apparaten bleek bij 4 apparaten een recente onderhoudssticker aanwezig, bij één apparaat was de onderhoudsdatum verstreken blijkens de onderhoudssticker. Op laagriscio apparatuur werd geen onderhoudssticker gevonden. 6.6 Bekwaamheid* Afwezig (**) (**) toelichting: Er is een voorgenomen besluit aanwezig, in welke de implementatie van het Convenant Medische Technologie is beschreven. Daarin zijn deze onderwerpen uitgewerkt. Pagina 7 van 11

8 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht Geborgd 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht Geborgd 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Geborgd Systematiek voor identificatie van patiënten wordt niet gebruikt. Patiënten dragen geen polsbandje. Er is een protocol VGTM aanwezig (Vilans). In het protocol ontbreken de dubbelchecks. In de praktijk worden wel dubbelchecks uitgevoerd. 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Afwezig Opiaten liggen afgesloten opgeslagen. De traceerbaarheid m.b.t. het gebruik van opiaten is niet compleet. Bij het trekken van een steekproef worden geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn is overschreden Pagina 8 van 11

9 8. Dossiervoering 8.1 Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* Aanwezig De uitvraag op mogelijk risico op MRSA/BRMO besmetting/dragerschap is onvolledig. Dossier worden bewaard conform de huidige wetgeving. 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De arts bespreekt de voorgenomen diagnostiek en/of behandeling met de revalidant en geeft aan dat de revalidant akkoord is in het dossier. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Geborgd 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* In één van de dossiers van een klinische revalidant stond de aios vermeld als hoofdbehandelaar Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ/spoedeisende hulp Geborgd Niet van toepassing De instelling voorziet zelf in 7x24uur BMZ/spoedeisende hulp. Pagina 9 van 11

10 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet nog niet op alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 10 van 11

11 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 11 van 11