Rapportage van het inspectiebezoek aan Zeelandcare. locatie Medisch Wellness Centrum Zeeland te Goes. op 25 februari 2016

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Zeelandcare locatie Medisch Wellness Centrum Zeeland te Goes op 25 februari 2016 V

2 Inhoudsopgave 1 Conclusies en te nemen maatregelen Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Conclusies en te nemen maatregelen Medisch Wellness Centrum Zeeland (MWCZ) (hierna: de instelling) voldoet niet op alle getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft de volgende tekortkomingen vastgesteld: 1. De instelling kon niet aantonen dat de operatiekamers die zij van derden huurt voor de behandeling van haar patiënten, voldoen aan de vigerende richtlijnen. 2. De instelling heeft, als eindverantwoordelijke voor de geleverde zorg, onvoldoende toegang tot de informatie over het operatief proces van haar patiënten die worden behandeld in één van de locaties van ZorgSaam ziekenhuis. Als gevolg hiervan ontbrak in de gescreende dossiers van MWCZ informatie over de screening op BRMO/MRSA en informatie over stopmoment 5, te weten de sign-out. 3. Van niet alle apparatuur was de onderhoudsstatus duidelijk. De inspectie verwacht dat de instelling uiterlijk 31 mei 2016 verbetermaatregelen heeft geïmplementeerd gericht op het opheffen van bovenstaande tekortkomingen. De instelling hoeft hiervoor geen plan van aanpak op te sturen. Wel verwacht de inspectie uiterlijk 1 juni 2016 een bericht van de instelling dat de verbetermaatregelen geïmplementeerd zijn en een kopie van documentatie waaruit blijkt dat de operatiekamers die de instelling huurt van derden, voldoen aan de vigerende richtlijnen. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 3 van 17

4 2 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 25 februari 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Zeelandcare, locatie Medisch Wellness Centrum Zeeland te Goes. Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In het kader van de beoordeling waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor goede zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Om tot een oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van Medische Technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (2011); de Richtlijn het postoperatieve traject (2013); de Propofol circulaire (IGZ, 2012); Pagina 4 van 17

5 het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) waaronder Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012); Richtlijn Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (2012); Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (WIP 2014); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. Pagina 5 van 17

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder, locatiemanager en hoofd kwaliteit & communicatie; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - inzage patiëntendossiers (N=5); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling De instelling beschikt over een WTZi toelating. De instelling richt zich op: Cosmetische behandelingen Plastische Chirurgie Kaakchirurgie Huidtherapie Medisch tatoeage Door MWCZ wordt verzekerde en onverzekerde zorg aangeboden. MWCZ is gehuisvest aan de Piet Heinstraat 41, 4461 GL te Goes en heeft één locatie. MWCZ verhuurt tijdelijk ruimte aan het ADRZ Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). MWCZ huurt ten behoeve van de operatieve ingrepen operatiekamers inclusief personeel in bij ziekenhuis ZorgSaam, locaties Oostburg en Terneuzen. Op locatie Oostburg worden alleen patiënten met ASA-klasse 1 en 2 geopereerd. Patiënten met ASA-klasse 3 worden op locatie Terneuzen geopereerd. Pagina 6 van 17

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Samenwerking met ziekenhuis Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling Kwaliteitsbeleid *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg,vms systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur De instelling beschikt over een heldere organisatiestructuur. De instelling heeft een tweekoppige directie. Er is een raad van toezicht / raad van commissarissen. Verantwoordelijkheidstoedeling Er is een duidelijk verantwoordelijkheidstoedeling. De medische eindverantwoordelijkheid is belegd bij de medisch directeur. De medisch directeur is tevens als medisch specialist werkzaam binnen de instelling. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Er worden met alle medewerkers functioneringsgesprekken gehouden. De instelling beschikt over een regeling disfunctioneren. De huidige regeling disfunctioneren wordt naar aanleiding van de Wkkgz uitgebreid met de tekst dat ontslag als gevolg van disfunctioneren bij de inspectie wordt gemeld. Samenwerking met ziekenhuis De instelling beschikt in het kader van calamiteiten, complicaties en verwijzingen over diverse samenwerkingsovereenkomsten. Het Admiraal de Ruijter Ziekenhuis is de voor de opvang van calamiteiten en complicaties de belangrijkste samenwerkingpartner. Pagina 7 van 17

8 Verhuur ruimten aan derden In verband met een verbouwing in het ADRZ maakt het ADRZ centrum voor bijzondere tandheelkunde tijdelijk gebruik van enkele behandelkamers van MWCZ. Kwaliteitsbeleid De instelling heeft een duidelijke visie op kwaliteit en besteedt in het jaarbericht uitgebreid aandacht aan de kwaliteit van de geleverde zorg. De instelling beschikt over het keurmerk van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling Incidentenbeleid Calamiteitenbeleid Recall procedure *Norm(en): de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De instelling beschikt over een klachtenregeling. De website van de instelling besteedt uitgebreid aandacht aan het klachtrecht van de patiënt. Ook mogelijkheden zoals het melden van een klacht bij de inspectie wordt op de website vermeld. Incidentenmanagement De instelling beschikt over een in de praktijk geborgd intern incidentenbeleid. Incidenten en bijna-incidenten, manco s genaamd, worden structureel gemeld, geregistreerd en geanalyseerd. Er wordt goed gemeld. De instelling doet op transparante wijze verslag van de meldingen in haar jaarverslag. Calamiteitenbeleid De instelling beschikt over calamiteitenbeleid. In de instelling hebben zich nog geen meldingsplichtige calamiteiten voorgedaan. Pagina 8 van 17

9 Recall procedure De instelling beschikt over een protocol voor het uitvoeren van product recalls. Zowel via het individuele patiëntendossier als via overzichtlijsten is informatie ten behoeve van eventuele product recalls te ontsluiten. De patiënt krijgt, in het geval van cosmetische behandelingen, een cosmetisch paspoort met informatie over de gebruikte producten mee. Lotnummers worden vermeld in het patiëntendossier. 3.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Voorbehouden handelingen Medisch specialisten en basisartsen Verpleegkundigen Assisterende beroepen *Norm(en): Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Externe toetsing (audits) De instelling wordt periodiek gevisiteerd in het kader van ZKN accreditatie. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Behandelwijzen en processen zijn beschreven. Binnenkort wordt binnen Zeelandcare een documentbeheersysteem geïmplementeerd. Onderdeel van de implementatie is het gelijk trekken van behandelwijzen en zorgprocessen Zeelandcare breed. Voorbehouden handelingen De voorkomende voorbehouden handelingen zijn beschreven en vastgelegd. Medisch specialisten en basisartsen Voor medisch specialisten en artsen is een inwerkprogramma vastgesteld. Medisch specialisten en artsen volgen bij- en nascholing. Pagina 9 van 17

10 Verpleegkundigen en assisterende beroepen Verpleegkundigen en assisterenden volgen bij- en nascholing. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) Overdracht/ontslagbericht Bewaartermijn *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer De instelling maakt gebruik van een digitaal patiëntendossier. De digitale omgeving wordt door de instelling betrokken van het Admiraal de Ruijter Ziekenhuis. Tijdens het inspectiebezoek kon de bestuurder niet bevestigen dat de dossiers zodanig gescheiden zijn dat deze niet inzichtelijk zijn binnen het ADRZ. Wel wordt continue gemonitord wie wanneer in welk dossier inlogt. En de instelling heeft protocollair de toegangsrechten voor de dossier(onderdelen) vastgelegd. In alle gescreende dossiers was een getekend informed consent aanwezig. Bij patiënten van MWCZ die geopereerd werden in een van de gehuurde operatiekamers van ZorgSaam ontbrak in het MWCZ dossier informatie over stopmoment 5, de sign-out. Deze informatie was wel aanwezig in het EPD van ZorgSaam. Overdracht/ontslagbericht Afhankelijk van de ingreep en het al dan niet verwezen zijn van de patiënt wordt er een ontslagbericht gemaakt. Berichten worden via het zorgportaal verstuurd. Alle patiënten die een cosmetisch behandeling hebben ondergaan krijgen een beautypaspoort mee met informatie over de gebruikte producten en behandeling. Bewaartermijn De instelling bewaart de dossiers minimaal 15 jaar en voldoet hiermee aan de wettelijke norm. Pagina 10 van 17

11 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten Risicoselectie en preoperatief onderzoek Sedatie en anesthesie (Post)operatieve zorg Nazorg Continuïteit van zorg Reanimatiebeleid *Norm(en):Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO),Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Richtlijnen het pre-, per en postoperatieve traject,toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten Voorlichting aan de patiënt gebeurt altijd door de arts. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Personen jonger dan 18 jaar worden, met uitzondering van kinderen met afstaande oren, niet behandeld in MWCZ te Goes. De instelling behandelt personen met een ASA-klasse van maximaal III. De instelling maakt daarbij gebruik van operatiekamervoorzieningen van ziekenhuis ZorgSaam. Patiënten met ASA-klasse III worden altijd op locatie Terneuzen geopereerd. De indicatiestelling voor de ingreep wordt uitgevoerd door de hoofdbehandelaar. De preoperatieve screening wordt uitgevoerd door de anesthesioloog. Informatie over de preoperatieve screening is aanwezig in alle gescreende dossiers. Sedatie en anesthesie In MWCZ wordt geen gebruik gemaakt van sedatie en anesthesie. Pagina 11 van 17

12 (Post)operatieve zorg MWCZ maakt voor de operaties van haar patiënten gebruik van de operatiekamervoorzieningen en personeel van ziekenhuis ZorgSaam. In alle gescreende dossiers was een operatieverslag aanwezig alsmede informatie over alle stopmomenten met uitzondering van de sign-out. Informatie over de sign-out was wel aanwezig in het EPD van ziekenhuis ZorgSaam waar de patiënten geopereerd werden maar niet in de dossiers van MWCZ. Zeelandcare (locatie MWCZ) heeft voor wat de sign-out betreft onvoldoende toegang tot de informatie over het operatief proces van haar patiënten die behandeld worden in één van de locaties van ZorgSaam ziekenhuis als gevolg waarvan informatie over de sign-out ontbrak in de gescreende dossiers van MWCZ. Nazorg Alle patiënten worden na een ingreep poliklinisch gezien door de hoofdbehandelaar. Continuïteit van zorg De continuïteit van zorg is geborgd. Er is altijd een specialist van het betreffende specialisme bereikbaar. Tijdens kantooruren via de instelling, buiten reguliere tijden via het Admiraal de Ruijter Ziekenhuis. Reanimatiebeleid De instelling beschikt over een reanimatiebeleid. Het personeel wordt getraind in basic life support vaardigheden. De instelling beschikt over een automatic external defibrilator en een reanimatie/noodkoffer. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) operatiekamers* Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van Pagina 12 van 17

13 stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De instelling heeft beleid geformuleerd op het gebied van MRSA/BRMO, persoonlijke hygiëne, kledingvoorschriften en handhygiëne. In de gescreende dossiers ontbrak echter informatie over de MRSA/BRMO screening waardoor de score op matig uitkomt in plaats van voldoende of goed. Het betrof de screening van patiënten die opgenomen waren voor een behandeling of operatie in één van de locaties van ZorgSaam ziekenhuis. Ook hier geldt dat Zeelandcare (locatie MWCZ), als eindverantwoordelijke voor de geleverde zorg, onvoldoende toegang heeft tot de informatie over het operatief proces van haar patiënten die behandeld worden in één van de locaties van ZorgSaam ziekenhuis als gevolg waarvan de informatie over de BRMO/MRSA screening ontbrak in de gescreende dossiers van MWCZ. Zeelandcare heeft daardoor onvoldoende inzicht of de BRMO/MRSA screening is uitgevoerd door ZorgSaam ziekenhuis en of er zo nodig passende maatregelen genomen zijn. Infectiepreventie: gedrag Zo nodig spreekt men elkaar aan op gedragingen die niet in overeenstemming zijn met de afspraken maar in de praktijk houdt iedereen zich aan de gemaakte afspraken werd tijdens het inspectiebezoek aangegeven. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De bouwkundige voorzieningen in MWCZ te Goes zijn in orde. De behandelingen in MWCZ zijn afgestemd op de aanwezige bouwkundige voorzieningen. *MWCZ huurt operatieruimte in ziekenhuis ZorgSaam maar beschikt niet over kopieën van het luchtbeheersplan, een overzicht van de zonering en drukhiërarchieën en de validatierapporten van de operatieruimte die zij huurt in ziekenhuis ZorgSaam. MWCZ kan daardoor niet aantonen dat de operatiekamers die zij huurt voor de behandeling van haar patiënten voldoen aan de vigerende richtlijnen. Voor het onderdeel Operatiekamers komt het oordeel daarom op onvoldoende uit. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De instelling maakt voor de reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium gebruik van de dienstverlening van het Admiraal de Ruijter Ziekenhuis. Pagina 13 van 17

14 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Dubbelcheck medicatie Propofol NVT in MWCZ te Goes *Norm(en): Geneesmiddelenwet, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Opiumwet, VMS klaarmaken en toedienen van parenteralia, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De instelling past het First in First out principe toe. De hoeveelheden in voorraad zijn afgestemd op het gebruik binnen een beperkte periode. De opslag van medicijnen, steriele en niet steriele materialen is gescheiden. Aftekenlijsten in het kader van de controle van de voorraad zijn aanwezig. Materialen en medicijnen, waarvan de uiterste houdbaarheid datum in de nabije toekomst gaat verlopen, worden gemarkeerd. De indeling van de noodkoffer kan geoptimaliseerd worden door specifieke vakken te maken voor specifieke noodmedicatie. Dubbelcheck medicatie De instelling heeft beleid voor het dubbelchecken van medicatie, zowel bij het klaarmaken als toedienen. Propofol In MWCZ wordt geen Propofol gebruikt Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Onderhoud apparatuur Straling Pagina 14 van 17

15 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen, Convenant Veilige toepassing van Medische Technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De instelling heeft kennis genomen van het standpunt dat onlangs is ingenomen door Zelfstandig Klinieken Nederland met betrekking tot het Convenant Medische Technologie. De instelling is gestart met het aanpassen van haar beleid conform de richtlijn. Onderhoud apparatuur De instelling voert periodiek preventief onderhoud uit aan al haar apparatuur. De apparatuur is voorzien van stickers. Op de stickers staat aangegeven wanneer het eerst volgende periodieke onderhoud moet plaatsvinden. De stickers van de eigen technische diensten vermelden daarnaast ook het moment waarop het laatste onderhoud heeft plaatsgevonden. Met betrekking tot de apparatuur die onderhouden wordt door Dentalair products kon de instelling niet aantonen dat het preventief onderhoud tijdig heeft plaatsgevonden. Indien de op de sticker vermelde datum opgevat moet worden als verloopdatum, dan heeft het onderhoud niet tijdig plaatsgevonden. Indien de op de sticker vermelde datum opgevat moet worden als de datum waarop het onderhoud heeft plaatsgevonden, dan kan daaruit niet afgeleid worden wanneer het volgende preventieve onderhoud uiterlijk moet plaatsvinden. Straling De instelling beschikt over een röntgensysteem voor intra-orale opnamen en een röntgensysteem voor extra-orale opnames (orthopantomografie). De instelling kon de vergunningen overleggen. De kaakchirurgen beschikken over het stralingsdeskundigheid niveau 5m. Er is een extern stralingsdeskundige aangesteld als vergunninghouder. Periodiek preventief wordt uitgevoerd. Patiënten die zwanger zijn worden gevraagd dit te melden. Op een van de apparaten ontbrak de onderhoudssticker. Pagina 15 van 17

16 Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien -Beleidsplan -Regeling disfunctioneren medisch specialist (IFMS) -Samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis -Klachtenregeling patiënten -Registratie van (bijna) incidenten en calamiteiten -Protocollen van behandelwijzen/zorgprocessen -Overzicht van medewerkers die bekwaam zijn voor de in de instelling voorkomende voorbehouden handelingen -Reanimatiebeleid -Reanimatiecertificaten -Infectieregistratie van (postoperatieve) (wond) infecties -Onderhoud en validatierapport instrumentenwasmachine -Protocol dubbelcheck medicatie conform VMS thema High Risk Medicatie en de VTGM richtlijn Pagina 17 van 17