Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 13

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan het Rijnlandse revalidatiecentrum te Leiden (verder: de instelling) op 8 juni Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 13

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 13

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* De instelling beschikt over een HKZ certificaat. Het traject voor accreditatie van het VMS loopt. In december 2015 wordt VMS meegenomen in de her-accreditatie van HKZ. Pagina 5 van 13

6 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* De leden van de medische staf nemen geen deel aan een structurele vorm van intercollegiale toetsing. De instelling heeft geen aparte regeling disfunctioneren. 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* De instelling beschikt over een overzicht met daarin welke voorbehouden handelingen voorkomen en wie voor welke handelingen bevoegd en bekwaam is. De supervisie van voorbehouden handelingen is niet beschreven. Alle artsen zijn geschoold voor basismedische zorg. 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Geborgd 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Aanwezig Het systeem voor het melden van incidenten is operationeel en de resultaten worden geaggregeerd en besproken in de RvB/management. Complicaties worden genoteerd in het dossier van de patiënt en besproken in de MDO s. In de instelling wordt centraal geen complicatieregistratie bijgehouden. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling heeft beleid voor het melden van calamiteiten bij de inspectie. Pagina 6 van 13

7 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de raad van bestuur. De instelling beschikt over een onafhankelijke raad van toezicht. De bestuurder beschikt over stuurinformatie op risico s mbt kwaliteit en veiligheid en stuurt hierop. Er worden interne audits verricht. 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen Aanwezig Aanwezig Een beleidsplan infectiepreventie is aanwezig (MRSA en BRMO). De screening op MRSA/BRMO wordt adequaat verricht en de uitkomsten worden genoteerd en tijdelijke bewaard in een aparte map. De notities worden na enige tijd vernietigd en blijven niet bewaard in het dossier van de revalidant. Recent is een nieuwe deskundige infectiepreventie aangesteld. Er was geen aftekenlijst beschikbaar welke patiëntenkamers en sanitair werden gereinigd, wat er gedaan werd, door wie en wanneer. 5.5 Handhygiëne Geborgd Pagina 7 van 13

8 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Geborgd De portefeuille Convenant Medische Technologie (CMT) is belegd bij de raad van bestuur. Een document waarin is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen ontbreekt. Een lijst van onderhoudsstatus van alle apparatuur in de instelling is aanwezig. Er worden regelmatig PRI s gedaan in de instelling. De inspectie had inzage in één aanschafdossier daarin was geen PRI opgenomen. De inspectie stelde bij een steekproef vast dat op apparatuur geen of verlopen onderhoudsstickers aanwezig zijn. Wel is een barcode-sticker aanwezig voor het onderhoud. Maar daarmede heeft de gebruiker geen informatie over de onderhoudsstatus van de apparatuur. Een algemene registratie van bevoegdheden en bekwaamheden van medewerkers voor het gebruik van medische apparatuur ontbreekt. Pagina 8 van 13

9 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Aanwezig Voor elke revalidant is bij opname en ontslag een actueel medicatieoverzicht aanwezig dat wordt geactualiseerd indien mogelijk in samenspraak met de patiënt. De verificatie wordt niet vastgelegd in het dossier. De instelling werkt met een elektronisch voorschrijfsysteem voor medicatie. Dit systeem is voor revalidatieartsen op elk moment inzichtelijk, ook in de thuissituatie bij spoed. Medicatie wordt op naam door de apotheek aangeleverd. De verantwoordelijkheid voor beheer en opslag van medicatie (werkvoorraad) is belegd bij de verpleging op de afdeling. Alle medicatie wordt betrokken van een apotheek. Er is een (lokaal) protocol voor overdracht van medicatie. Het protocol is geïmplementeerd en is van recente datum. Medicatieverificatie wordt verricht bij opname, maar dit is niet aantoonbaar in de dossiers. Er is een actueel medicatie overzicht beschikbaar voor alle revalidanten De instelling beschikt over een adequate werkruimte voor het voor toediening gereedmaken van geneesmiddelen. Medewerkers zijn bekend met de inhoud van het VTGM-protocol. De protocollen zijn niet in de laatste drie jaar geëvalueerd. De dubbelcheck bij toedienen ontbreekt. Pagina 9 van 13

10 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* In de afgesloten medicatiekamer is een beperkte werkvoorraad aanwezig. Opiaten zijn opgeslagen in een niet afgesloten kast/lade in de medicatieruimte. Bij het trekken van een steekproef worden geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn is overschreden. 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* Iedere revalidant beschikt over een overzichtelijk, compleet en up to date dossier (compleet = ziektegeschiedenis, medicatie, revalidatiediagnose, revalidatieplan, en doelen, verslagen teambesprekingen, correspondentie en uitslagen van onderzoek). De screening op BRMO en MRSA wordt niet vastgelegd in de dossiers. 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* Bij het trekken van een steekproef ontbrak in één dossier het informed consent van de revalidant. Pagina 10 van 13

11 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen Score Toelichting 9.1 Beleid Geborgd 10. Samenwerking en overdracht Score Toelichting 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Geborgd Geborgd Pagina 11 van 13

12 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet nog niet op alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 12 van 13

13 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Aanwezig Geborgd heid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 13 van 13