Rapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Roessingh Centrum voor Revalidatie op 2 juni 2015 te Enschede Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Roessingh te Enschede (verder: de instelling) op 2 juni Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 15

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 15

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* Afwezig De instelling beschikt over het HKZ certificaat voor revalidatie sinds Meest recente audit vond plaats in september Er is een procedure voor VMS, maar deze is nog niet gecertificeerd. Pagina 5 van 15

6 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* Alle artsen doen mee aan IFMS en intervisie. Komt aan de orde bij functioneringsgesprekken. De instelling beschikt over een regeling disfunctioneren. 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Alle artsen voldoen aan de CCMS voor herregistratie. Dit wordt bijgehouden in het personeelsdossier. In het handboek verpleegkundige protocollen is vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen. In de protocollen is niet opgenomen hoe en door wie voorkomende voorbehouden handelingen gesuperviseerd worden. Dit is wel bekend, supervisie door de hoofden van de verpleegafdelingen. De instelling beschikt over een overzicht (VVAA) waarin de status van scholing op BMZ is opgenomen. Ook voor arts assistenten. In principe jaarlijkse training. Wordt naast het overzicht ook opgenomen in het personeelsdossier. Pagina 6 van 15

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Geborgd 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Geborgd Het klachtenreglement (juni 2011) staat op de website. Aanvullend is een folder opgesteld voor revalidanten. De klachtenfunctionaris en een onafhankelijke commissie analyseren de klachten en stellen een gedetailleerd verslag op. Er wordt een klachtenjaarverslag opgesteld (versie 2014). MIP-procedure (stroomdiagram 2014). De criteria in het stroomdiagram betreffende meldingen aan IGZ, voldoen niet aan de Leidraad Meldingen. Er zijn weinig meldingen. Verbeterpunt is om de terugkoppeling van meldingen niet via manager te laten verlopen maar direct aan de melder. Complicaties worden geregistreerd en op artsenoverleg besproken. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling beschikt over een regeling waarin is vastgelegd hoe wordt omgegaan met calamiteiten en het melden hiervan aan de inspectie. *Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden. 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de medisch directeur. De medisch directeur is sinds 2 maanden werkzaam bij Roessingh en geeft aan zelf actief betrokken te gaan zijn binnen deze portefeuille, er staat veel in de planning. De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de RvT. De RvT heeft een kwaliteitscommissie. De RvB ontvangt een keer per maand een overzicht en een keer per kwartaal de voortgangrapportages. Stuurinformatie wordt maandelijks bekeken en beoordeeld. Pagina 7 van 15

8 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig Aanwezig Aanwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus van alle medewerkers. Titerbepalingen worden geautomatiseerd bijgehouden door P&O. Er is een MRSA Protocol en ESBL beleid (dec 2014) Infectiepreventiebeleid (mei 2015). De screening op MRSA/BMRO is geen onderdeel van het dossier. Er is een infectiepreventiedeskundige verbonden aan de instelling. De instelling heeft een infectiepreventie commissie met daarin onder meer een ziekenhuishygiënist, een microbioloog en verpleegkundigen. De instelling beschikt over een actueel protocol persoonlijke beschermingsmiddelen (sept 2014). Er was geen aftekenlijst beschikbaar welke patiëntenkamers en sanitair werden gereinigd, wat er gedaan werd, door wie en wanneer. Er is een protocol handhygiëne (nov 2014). Niet op elke kamer hangt een alcohol dispenser. De patiënten- en behandelruimten beschikken niet over adequate voorzieningen voor het reinigen van de handen (overeenkomstig de WIP richtlijnen) zoals zeep, papier en kraan met ellebooghandel. Pagina 8 van 15

9 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* De portefeuille Convenant Medische Technologie is belegd bij de medisch directeur. Verantwoordelijkheden voor de aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen zijn belegd. 6.3 Beheersysteem Apparatuur beheersysteem via Planon. 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Afwezig Er is een werkgroep technologie en beheer opgesteld. In het nieuwe template (28 mei 2015) van de aanschafprocedure is de prospectieve risicoanalyse opgenomen, maar deze is nog niet operationeel. Meer dan vijf apparaten zijn bekeken en allen waren voorzien van een (eenduidige) en niet verlopen onderhoudsticker. Er is een registratie van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden worden verricht. Pagina 9 van 15

10 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Afwezig Aanwezig Niet van toepassing Voor elke revalidant is bij opname een actueel medicatie overzicht beschikbaar. Dit staat in het behandelplan en wordt ondertekend door de revalidant. EVS is nog niet geïmplementeerd, dat zal dit jaar gebeuren, eerst in de kliniek daarna op de polikliniek. April 2015 is de IGZ geïnformeerd over de vertraging met het EVS. Deadline is juli De eerste verpleegkundige is verantwoordelijk voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. Centrum Apotheek Enschede II. Baxter sinds De apotheker komt langs. Is bij overleg aanwezig. Geen apothekersassistentes op locatie actief. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag. Voor elke revalidant is een eigen dossier beschikbaar met daarin het actuele medicatieoverzicht. Er is een VTGM protocol beschikbaar (mei 2015). Pagina 10 van 15

11 7.8 Opslag* In de medicatieruimte worden losse bakjes gebruikt en een open voorraad aan de zijkant. Tussen deze algemene voorraad is medicatie van ontslagen revalidanten op naam aangetroffen. Afwezig Er wordt geen datum genoteerd op open verpakking van medicatie en/of oplosmiddelen met de reden dat de doorlooptijd snel is. 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Afwezig De temperatuur van de koelkast wordt niet verifieerbaar bewaakt met een logmodule, er ontbrak een thermometer en temperatuurlijsten worden niet bijgehouden. Er is geen registratie van opiaten. Opiaten zitten in losse noodkoffer zonder vergrendeling. Opiaten lagen in de opiatenkluis terwijl men dacht dat kluis leeg was. De medicatie stond op naam van ontslagen revalidanten. De hoeveelheid was niet traceerbaar. Er is geen lijst van standaardmedicatie aangetroffen met als reden dat de doorstroom hoog is. Er is geen verlopen medicatie aangetroffen. Pagina 11 van 15

12 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* Aanwezig Voor elke revalidant is een revalidatieplan aanwezig. Invoering van het EPD is volgend jaar gepland. De allergenen zijn niet opgenomen in het dossier. De screening op ondervoeding is geborgd, de screening op risico delirium, decubitus, pijn, risico op vallen niet. 8.2 Bewaartermijn* De instelling hanteert 15 jaar. 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De (interne) overdracht van taken en verantwoordelijkheden zijn niet vastgelegd in de dossiers. De revalidant heeft een informed consent ondertekend en dit is opgenomen in het dossier. In en dossier is dit niet aangetroffen doordat de revalidant niet kon tekenen vanwege zijn dwarslaesie. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid De instelling beschikt over beleid voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit valt onder de BMZ commissie. De Raad van Bestuur wordt door hen geïnformeerd. Mbt vrijheidsbeperkende maatregelen vindt zorgvuldige afweging en communicatie plaats. Pagina 12 van 15

13 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen Geborgd De behandelend arts is de hoofdbehandelaar. Het behandelplan van de revalidant is voor elke betrokken medewerker in te zien. De kliniek heeft vaste consulenten in het ziekenhuis. De revalidatie arts ontvangt van iedere revalidant een overdracht vanuit het ziekenhuis, middels een formulier dat is ingevuld voordat de revalidant wordt aangemeld Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Afwezig De instelling heeft meerdere schriftelijke afspraken met primaire partijen buiten het centrum. Deze afspraken bevatten niet standaard afspraken over calamiteiten, complicaties en BMZ/spoedeisende hulp. Pagina 13 van 15

14 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste getoetste normen aan de daaraan gestelde eisen. Op de onderdelen die afwezig of aanwezig scoren verzoekt de inspectie verbeteringen door te voeren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 14 van 15

15 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 15