Rapportage van het inspectiebezoek aan UMCG centrum voor revalidatie, locatie Beatrixoord op 19 mei 2015

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan UMCG centrum voor revalidatie, locatie Beatrixoord op 19 mei 2015 Utrecht, juli 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding... 5 Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 18

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan het UMCG Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord te Haren (verder: de instelling) op 19 mei Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 18

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 18

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 18

6 Resultaten 1. Accreditatie Norm Score Toelichting 1.1 HKZ* 1.2 VMS* De instelling beschikt over het HKZ certificaat 'medisch specialistische revalidatie', afgegeven in september De instelling is VMS geaccrediteerd op de VMS thema s die in het ziekenhuis gehanteerd worden en relevant zijn voor de revalidatiesector, plus het thema Basis Medische Zorg. De VMS accreditatie is meegenomen in de HKZ toetsing. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 2. Functioneren Norm Score Toelichting 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* Alle revalidatieartsen nemen deel aan jaargesprekken. Driejaarlijks doen alle revalidatieartsen en wetenschappers mee met 360 graden feedback. Voor verpleegkundigen zijn er jaargesprekken met leidinggevenden en afdelingsoverstijgende professionele bijeenkomsten voor verpleegkundigen De instelling beschikt over een vastgestelde regeling 'disfunctioneren. Dit betreft een AZG-document uit Alle revalidatieartsen voldoen aan de competenties vastgelegd in het CCMS voor herregistratie na 5 jaar. In 2013 is de opleidingsvisitatie geweest. Tussen de visitaties in wordt professionele ontwikkeling twee keer per jaar besproken in de medische staf. Pagina 6 van 18

7 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* De instelling beschikt over een overzicht waarin is vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen en wie hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. De scholing van een aantal medewerkers is verlopen, hiervoor vraagt de inspectie uw aandacht. De instelling beschikt over een overzicht waarin de status van scholing op BMZ is opgenomen. Alle revalidatieartsen volgen maandelijks een BMZ training in combinatie met het farmacotherapeutisch overleg (FTO). * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Norm Score Toelichting 3.1 Klachtenreglement Geborgd De instelling beschikt over een klachtenreglement dat voldoet aan de WKCZ en een klachtenjaarverslag. In dit jaarverslag staat de aard van de klachten omschreven, maar onduidelijk is hoe de klachten zijn afgehandeld. De raad van bestuur wordt periodiek geïnformeerd over klachten door middel van gesprekken met de klachtenfunctionaris en klachtencoördinator en middels kwartaalrapportages. Pagina 7 van 18

8 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Geborgd De instelling werkt met een digitaal DIM systeem voor het melden van (bijna) incidenten. Medewerkers geven allen aan frequent te melden en terugkoppeling op de meldingen te ontvangen. Er is een decentrale Dim commissie per afdeling die de rapporten van de DIM meldingen verzamelt en verbeteracties doorvoert. Daarnaast is er een centrale DIM commissie die meldingen aggregeert en analyseert. De bestuurder is zelf lid van de DIM commissie. Driemaal per jaar ontvangt de RvB een overzicht van de meldingen. De meeste meldingen gaan over medicatie en/of valincidenten. Momenteel wordt opvolging van verbeteracties nog voornamelijk per sector en per categorie (bijvoorbeeld Dim-meldingen, klachten etc.) bijgehouden. In de toekomst wil men toe naar een centraal overzicht met daarin alle verbetermaatregelen, zodat ook dwarsverbanden en trends bepaald kunnen worden. Complicaties worden geregistreerd, zowel de door de beroepsgroep uitgevraagde registraties (schouderinjecties, fenol, proefblokkades), als overige complicaties worden in het UMCG brede EPD vastgelegd. Daarnaast vinden er frequent complicatiebesprekingen plaats en wordt voorgaande vertaald in verbeteracties. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling beschikt over een regeling waarin is vastgelegd hoe wordt omgegaan met calamiteiten en het melden hiervan aan de inspectie. * Dit onderdeel kan maximaal operationeel worden gescoord. Pagina 8 van 18

9 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie Score Toelichting De besturingsstructuur is toegesneden op kwaliteit en veiligheid. Strikt genomen is er een gemandateerd bestuurder die verantwoording aflegt aan de sectordirecteur van het UMCG. De hoogleraren ressorteren zoals gebruikelijk in het UMCG rechtstreeks onder de raad van bestuur van het UMCG. Eén tot twee keer per jaar worden er werkbezoeken gedaan door de raad van bestuur aan de afdelingen. Er is een onafhankelijke raad van toezicht voor het hele UMCG. Voor de revalidatiegeneeskunde is er vanuit de RvT dezelfde belangstelling als voor elke andere vakgroep. De bestuurder beschikt over stuurinformatie om te kunnen sturen op risico s m.b.t. kwaliteit en veiligheid. Deze informatie bestaat o.a. uit DIM overzichten, klachten, uitkomsten jaargesprekken, infectiepreventie gegevens, uitkomsten jaargesprekken met medewerkers, ziekteverzuim cijfers, VMS indicatoren, personele bezetting en financiële informatie. Men is gestart met een tertaal cyclus waarin deze informatie 3x per jaar bij elkaar komt. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 9 van 18

10 5. Infectiepreventie Norm Score Toelichting 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Geborgd Aanwezig Geborgd De instelling beschikt over een overzicht of is anderszins op de hoogte van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de verpleegkundigen en artsen. Alle hiervoor relevante medewerkers zijn in dit overzicht opgenomen. Er is een beleidsplan infectiepreventie aanwezig en dit is geïmplementeerd. Op de afdelingsunit Dwarslaesie worden preventief bij alle patiënten bij opname en om de twee weken kweken gedaan. Het revalidatiecentrum heeft infectiepreventie deskundige kennis geborgd in de organisatie De instelling beschikt over een actueel protocol persoonlijke beschermingsmiddelen (kleding, sieraden, etc.). Tijdens de observatie blijkt dat dit protocol wordt nageleefd. De schoonmaak van de patiëntenkamers wordt gedaan door de schoonmaakorganisatie van het UMCG. Zij tekenen nadien op een overzicht af dat zij de afdeling hebben schoongemaakt. Niet te herleiden is welke kamers zijn schoongemaakt. hiermee wordt het risico gelopen dat kamers niet schoongemaakt worden. Medewerkers kunnen zich er niet van verzekeren dat de kamers waarin zij werken, schoon zijn. De instelling beschikt over een actueel protocol hand hygiëne en dit protocol wordt op de afdeling strikt nageleefd. Alcoholdispensers hangen zeer prominent op de afdelingen en in alle patiëntenkamers. Bij het op en af gaan van de afdelingen moeten alle medewerkers en bezoekers handalcohol gebruiken. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 10 van 18

11 6. Medische Technologie Norm Score Toelichting 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur * 6.6 Bekwaamheid* Afwezig Afwezig De portefeuille van medische technologie is belegd bij een lid van de Raad van Bestuur. De taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot het convenant medische technologie zijn belegd. De verantwoordelijkheid van de gebruiker om geen apparatuur te gebruiken waarvan de onderhoudsstatus niet bekend is, verdient nog aandacht. Het beheersysteem voor alle apparatuur in de instelling bevindt zich in een opstartfase, nog slechts een minderheid van de apparatuur is hierin opgenomen. Er is in de praktijk nog geen sprake van een effectief beheersysteem. Tijdens het bezoek is het aanschafdossier van de Body Impedance Analyzer ingezien. Hierin ontbraken de onderdelen investeringsbeslissing, betrokkenheid relevante disciplines en een omschreven pakket van eisen. Wel was er een PRI uitgevoerd, om die reden scoort dit onderdeel operationeel. Op de afdeling werd een bloeddrukmeter zonder onderhoudsticker aangetroffen. Op de bloedglucose meter is de sticker niet ingevuld. Ook werd er een geleend trainingsapparaat met onbekende status aangetroffen. Medewerkers op de afdeling zijn niet bekend met de risico's die hierdoor ontstaan en kunnen zich er voor gebruik niet van verzekeren dat apparatuur onderhouden is. Per afdeling is in een Excel-bestand aangeleverd wie met welke apparatuur mag werken. Apparatuur is ingedeeld in drie risicoklassen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 11 van 18

12 7. Medicatie Norm Score Toelichting 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* Geborgd Voor elke revalidant is bij opname een actueel medicatieoverzicht beschikbaar wat geverifieerd is in samenspraak met de revalidant. In enkele gevallen moet hier door de revalidatiearts achteraan gebeld worden. Bij ontslag wordt het medicatieoverzicht naar de apotheek gefaxt. De huisarts krijgt bij ontslag direct een voorlopige ontslagbrief met daarin de medicatie toegestuurd. In de kliniek heeft de instelling een EVS geïmplementeerd. Medicatie wordt door de apothekersassistent in de satellietapotheek in karren op naam uitgezet. De werkvoorraad wordt door de afdeling zelf gecontroleerd op houdbaarheid, de medicatie in de karren door de apothekersassistente. Alle medicatie wordt betrokken van de satellietapotheek, die onder de dienstapotheek van het UMCG valt. Er is een protocol medicatieoverdracht bij opname en ontslag dat recent is opgesteld. Er is een actueel medicatieoverzicht beschikbaar voor alle revalidanten Pagina 12 van 18

13 7.7 High risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Geborgd Er is een protocol voor toediening gereedmaken van high risk medicatie beschikbaar. De verpleegkundigen geven aan niet veel high risk medicatie te bereiden. High risk medicatie wordt voor toediening gereed gemaakt op de medicatiekar, er is hiervoor geen apart werkblad beschikbaar. Dubbelcheck bij VTGM vindt plaats in de apotheek. Dubbelcheck bij toedienen wordt altijd uitgevoerd, ook wanneer hiervoor geen geschikte medewerkers aanwezig zijn, wordt hulp aan andere afdeling gevraagd. Voorgaande is omschreven beleid, wat tijdens het inspectiebezoek niet is vastgesteld middels observatie. Sinds de recente invoering van het uitzetsysteem waarbij medicatie direct in de medicatiekarren door de apothekersassistent wordt uitgezet, is de werkvoorraad op de afdelingen sterk teruggelopen en nu erg overzichtelijk. Opgemerkt wordt dat de medicatiekast zichtbaar verontreinigd is. De medicatiekamer kan worden afgesloten. De werkvoorraad voldoet qua assortiment aan de definitie van een werkvoorraad. Opiaten worden niet meer opgeslagen op de afdeling, maar ook uitgezet in de karren die in een afgesloten ruimte staan. Tijdens het medicatiedelen zijn de karren op de afdeling en wordt er vanuit gegaan dat de medicatie delende verpleegkundige voldoende zicht op de kar heeft. Deze werkwijze is goedgekeurd door de juridische afdeling van het UMCG. Bij het trekken van een steekproef werden geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn was verstreken. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 13 van 18

14 8. Dossiervoering Score Toelichting 8.1Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De instelling beschikt over een hybride dossier bestaande uit een papieren medisch dossier, verpleegkundig dossier en paramedisch dossier. Daarnaast is er het digitale Teamwork en Poli Plus voor de medicatie. Iedere revalidant heeft een overzichtelijk en compleet en up to date dossier. (compleet = ziektegeschiedenis, medicatieoverzicht, revalidatiediagnose, revalidatieplan en doelen, verslagen teambesprekingen, correspondentie en uitslagen van onderzoek) De bewaartermijn voor medische dossiers (WGBO) wordt gehanteerd. De overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats en wordt genoteerd in het dossier. De informed consent van revalidanten is terug te vinden in het dossier. Er is geen apart formulier dat ondertekend is door de revalidant. Wel is terug te zien dat het onderwerp besproken is en revalidant akkoord is. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 14 van 18

15 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Score Geborgd Toelichting Gebruik van vrijheidsbeperkende middelen wordt toegepast met toestemming van de revalidant en de revalidatiearts. Ook wordt na inzetten van een vrijheidsbeperkende maatregel dagelijks geëvalueerd of maatregelen nog nodig zijn. Het beleid wat schriftelijk is vastgesteld, wordt nageleefd op de afdelingen. 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen Score Niet van toepassing Toelichting Iedere revalidant heeft een aanspreekpunt die de zorg zoals afgesproken in het behandelplan coördineert. Alle zorgverleners beschikken over het gezamenlijke behandelplan. Dit behandelplan wordt besproken in aanwezigheid van alle disciplines tijdens MDO s. Het is vastgelegd dat er per revalidant vaste momenten van bespreking zijn in het revalidatieproces; indien nodig gebeurt dit vaker. In de praktijk is dit tenminste elke 3-4 weken. Uitkomsten van deze overleggen worden besproken met de revalidant en vastgelegd in een vast tabblad in het dossier. Er zijn schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met primaire partijen buiten het centrum. Taken en verantwoordelijkheden zijn in de overeenkomsten belegd. Overeenkomsten met consulenten ontbreken, deze worden door medewerkers binnen het UMCG ingevuld en om die reden niet afzonderlijk vastgelegd. Pagina 15 van 18

16 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Basis medische zorg buiten kantooruren wordt ingevuld met AIO s die oproepbaar zijn, met achtervang door revalidatieartsen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 16 van 18

17 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste getoetste normen aan de daaraan gestelde eisen. De inspectie complimenteert uw instelling met dit goede resultaat. Op de onderdelen die afwezig of aanwezig scoren verzoekt de inspectie verbeteringen door te voeren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 18 van 18