Met deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch Annatommie - centra voor beweging - Regio Veluwe & Vallei B.V. T.a.v. xxxxx, Medisch Directeur Polakweg GG RIJSWIJK Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij xxxxx Onderwerp Resultaten bezoek TOP Bijlagen -- Uw kenmerk -- Geachte xxxxx, Uw brief -- De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) toetst sinds 2006 de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces, dit doet zij met het Toezicht Operatief Proces (TOP). In het kader van dit onderzoek heeft de inspectie op 7 mei 2014 een inspectiebezoek aan de KEM Kliniek te Renswoude gebracht waar op die datum tevens namens Annatommie (orthopedische) operaties werden uitgevoerd. Annatommie huurt voor haar orthopedische operaties OK-faciliteiten, inclusief OKmedewerkers en een anesthesioloog bij de KEM Kliniek. Voor het inspectieonderzoek is Annatommie geselecteerd. Ten behoeve van het onderzoek heeft het inspectieteam observaties uitgevoerd op de holding en de operatiekamers. Voorts zijn zes patiëntendossiers ingezien en zijn er korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Omdat tijdens het inspectiebezoek observaties werden uitgevoerd bij operaties namens twee verschillende zorginstellingen worden de bevindingen zowel naar Annatommie als naar de KEM Kliniek teruggekoppeld. Het rapport bevat met betrekking tot de dossiervoering beoordelingen die zijn toebedeeld aan de daarvoor verantwoordelijke instelling. Met betrekking tot de overige bevindingen, conclusies en maatregelen zijn beide instellingen verantwoordelijk voor verbetering. Met deze brief informeer ik u over de definitieve bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. 1. Dossierscreening Tijdens het bezoek werden 6 patiëntendossiers beoordeeld ter verificatie van de uitvoering van de stopmomenten 1 tot en met 5 uit de richtlijnen Het Preoperatieve Traject en Het Peroperatieve Traject. Daarnaast werd beoordeeld of het OK-verslag tijdig beschikbaar was, werd gekeken naar de aanwezigheid van een risico-inventarisatie voor MRSA en BRMO en naar de aanwezigheid van de gegevens om een implantaat te kunnen traceren. Pagina 1 van 6

2 Item Score Opmerking Tijdstip antibiotica de anesthesielijst die wordt gebruikt in de KEM Kliniek. Deze informatie was echter nog niet in het patiëntendossier Stopmoment 1 Goed Annatommie- alle elementen zijn terug te vinden in het EPD Stopmoment 2 Goed Annatommie - alle elementen zijn terug te vinden in het EPD Stopmoment 3 Kliniek - niet alle elementen uit de richtlijn worden benoemd op de checklist. Deze informatie was nog niet in het patiëntendossier Stopmoment 4a Stopmoment 4 Kliniek. Deze informatie was nog niet in het patiëntendossier Kliniek deze informatie was nog niet in het patiëntendossier Pagina 2 van 6

3 Stopmoment 5 OK-verslag Goed Annatommie Vindt er risicoinventarisatie op MRSA/BRMO plaats? Verschaft het dossier informatie over het implantaat dat is gebruikt (sticker)? Annatommie Vragen over opname in Nederlandse ziekenhuizen en contact pluimvee ontbraken Kliniek deze informatie was nog niet in het patiëntendossier Zes dossiers van patiënten die recent zijn geopereerd, werden bij Annatommie opgevraagd. De gegevens werden op papier aangeleverd vanuit de locatie Apeldoorn. De betreffende gegevens waren geprint van het digitale dossier dat voor iedere patiënt door Annatommie wordt bijgehouden. Tevens werd het digitaal dossier van Annatommie ingezien met de verantwoordelijke functionaris. In de getoonde papieren dossiers en daarmee het digitale dossier waren alle documenten aanwezig die behoren bij de stopmomenten 1 en 2 voorafgaand aan de operatie. Documenten die door de KEM Kliniek in Renswoude worden bijgehouden tijdens het operatief proces, de anesthesielijst en een checklist voor de stopmomenten 3, 4 en 5 van het operatief proces waren niet opgenomen in het dossier. Deze documenten waren nog niet in het digitaal dossier ingescand en daarom niet beschikbaar in het digitale dossier ten tijde van het bezoek. Deze onderdelen zijn daarom als onvoldoende gescoord. Tijdens de inspectie is wel geconstateerd dat de checklisten met de betreffende stopmomenten en de anesthesielijsten standaard werden gebruikt en bijgehouden. Tevens werden de stickers van de implantaten in het KEM dossier opgenomen. 2. Holding en operatiekamers (TOP 2) Met betrekking tot de observaties op de holding en operatiekamers komt de inspectie tot de volgende waardering: Categorie Matig Voldoende Goed Communicatie en overdracht Pagina 3 van 6

4 Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische voorzieningen: Medische apparatuur Medicatieveiligheid Communicatie en overdracht Na binnenkomst van de patiënt in de kliniek vindt er standaard aan de hand van een checklist een eerste controle plaats van de afspraken die zijn gemaakt ten behoeve van de opname van de patiënt op de holding. Op die checklist ontbreekt een vraag omtrent eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Ten behoeve van de identificatie krijgt elke patiënt een polsbandje. De wijze van verifiëren van de gegevens van de patiënt kan beter omdat niet altijd open vragen worden gesteld aan de patiënt. Er wordt volgens protocol een time-out uitgevoerd, echter niet in aanwezigheid van het gehele operatie team zoals in de richtlijn wordt vereist. Het tellen van naalden en gazen is standaard onderdeel van de sign-outprocedure. De uitvoering hiervan moet nauwkeuriger, tijdens de observaties vond deze nog te veel werkende weg plaats en nog onvoldoende als specifiek stopmoment. Infectiepreventiegedrag Niet alle klompen die werden gedragen waren goed reinigbaar. Er werd bij één personeelslid schoeisel gezien dat onvoldoende reinigbaar was. Het kledingregime werd over het algemeen goed gehanteerd echter er werd bij één medewerker een ring om een vinger gezien. Infectiepreventie: technische voorzieningen: De kasten waarin gesteriliseerde medische hulpmiddelen in worden opgeslagen zijn niet altijd groot genoeg; hierdoor bestaat risico op beschadiging van verpakkingen. Het voorraadbeheer van de gesteriliseerde medische hulpmiddelen is goed. Er is geen voor het personeel zichtbare drukmeting op de OK aanwezig. Er is wel een centraal alarmeringssysteem voor de luchtbehandeling aanwezig die de ruimten monitort op een aantal parameters zoals druk, vochtigheid en temperatuur. Geconstateerd werd dat er geen alarmering was als de OK-deur enige tijd openstond. Het plenum van de OK is te klein om tijdens de operatie en de voorbereiding ook de instrumenten en eventuele implantaten te kunnen omvatten. De patiënt zelf bevindt zich wel geheel onder het plenum. In het toegezonden visitatieverslag van de Nederlandse Vereniging voor Orthopedie werd de OK als voldoende beoordeeld. Pagina 4 van 6

5 Er is geen recent validatierapport waarin de verbetermaatregelen die na de voorgaande validatie zijn aangebracht zijn beoordeeld. In het validatierapport van Medical Building Solutions van werd geconstateerd dat behalve tussen OK en aansluitende ruimte nauwelijks tot geen drukverval bestaat op basis waarvan gesproken kan worden van OK 1. Het luchtbeheersplan dat aansluitend aan het inspectiebezoek is toegezonden is onvoldoende ten aanzien van dit punt doordat niet is omschreven welke eisen worden gesteld aan de drukhiërarchie op het OK-complex. Alleen voor de OK en aangrenzende ruimte is een eis opgenomen voor het drukverval die 5 Pa zou moeten bedragen. Dit is te beperkt om te kunnen spreken van een luchtbeheersplan. Volgens deze specificaties is het zelfs geen klasse 2 OK. Medische apparatuur Hoewel volgens zeggen eenmaal per jaar onderhoud plaats vindt aan alle apparatuur op het OK-complex is dit niet duidelijk op de aanwezige apparatuur. Geconstateerd werd dat er verschillende stickers op een apparaat kunnen zitten waardoor de onderhoudsstatus niet helder is voor de gebruiker. Op alle apparatuur is ook een geldige sticker aanwezig. Medicatieveiligheid Bij het gereedmaken van geneesmiddelen wordt standaard een dubbelcheck uitgevoerd. Spuiten zijn daartoe voorzien van een label met tijdstip van bereiding en een parafering. Bij het toedienen van een geneesmiddel wordt geen dubbelcheck uitgevoerd. Dit is wel vereist volgens de richtlijn Het Peroperatieve Traject en het VMS thema High risk medicatie. Propofol wordt op juiste wijze gebruikt binnen het OK-complex. Het voorraad beheer van de geneesmiddelen is goed. Er werd geen verlopen medicatie aangetroffen. Er is een toezichthoudend apotheker die hiervoor verantwoordelijk is binnen de KEM Kliniek. Protocollen Tijdens het bezoek zijn van een aantal processen de bijbehorende protocollen opgevraagd. De protocollen die worden gehanteerd vallen deels onder het systeem van de KEM Kliniek en deels onder het systeem van Annatommie. Er heeft afstemming plaatsgevonden tussen de KEM Kliniek en Annatommie betreffende de te hanteren protocollen op het OK-complex. Omdat de KEM Kliniek onlangs is gestart, is de opbouw van de protocollen nog in ontwikkeling. 3. Conclusie van het inspectiebezoek Uw kliniek voldoet op de meeste getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces. De inspectie heeft belangrijke tekortkomingen gesignaleerd. Tevens dient een nieuwe validatie te worden uitgevoerd om aan te tonen dat het OK-complex voldoet aan de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie ten aanzien van de OK 1 of OK 2 eisen, de validerende organisatie dient hierover een uitspraak te doen. Ik verzoek u alle tekortkomingen binnen twee maanden te herstellen, daarna wordt een herhaalbezoek afgelegd. Indien opnieuw tekortkomingen worden geconstateerd zal de inspectie verscherpt toezicht overwegen. Pagina 5 van 6

6 Uw reactie op het rapport is inmiddels ontvangen en verwerkt en daarmee vastgesteld. Alle rapporten zullen na afloop van het landelijke inspectieonderzoek, in de tweede helft van 2014, op de website van de inspectie worden geplaatst Hoogachtend, xxxxx, Coördinerend Specialistisch Senior Inspecteur Projectleider Toezicht Operatief Proces Pagina 6 van 6