Overzicht Documentatie Operatief Proces

Transcriptie

1 Overzicht Documentatie Operatief Proces Februari 2016 Marijn Lamers Manager Kwaliteit en Veiligheid

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Achtergrond... 3 Waarom een overzicht?... 3 Documentatie... 4 Relevante wetgeving voor operatief proces... 4 Richtlijnen... 4 IGZ branche rapporten... 4 Nuttige Hulpmiddelen... 5 IGZ rapportages onder toezicht gestelde klinieken

3 Inleiding Achtergrond ZKN ondersteund klinieken op het gebied van kwaliteit & veiligheid. ZKN heeft een veiligheidsprogramma uitgevoerd waarin vier handleidingen zijn geschreven op het gebied van risicomanagement. Daarnaast zijn er handreikingen voor leden gepubliceerd voor de omgang met geneesmiddelen, IFMS, medische technologie en de invoering van uitkomstmetingen. Voor vier vakgebieden zijn er samen met koplopers, keuzes gemaakt voor uitkomstmaten. Al deze documentatie is gratis beschikbaar via Dit overzicht biedt klinieken handvatten om het Operatief Proces te verbeteren. Doel Dit document is opgesteld om klinieken die operaties uitvoeren, te helpen een overzicht te krijgen van alle relevante richtlijnen, hulpmiddelen en rapportages over het Operatief Proces. Met deze informatie kunnen klinieken hun eigen operatief proces aanscherpen zodat deze actueel is en voldoet aan de geldende regelgeving. Waarom een overzicht? Er is veel beschikbare informatie, over het complexe operatief proces voor klinieken. Daarnaast komt het voor dat klinieken bij auditbezoeken van de deskundige infectiepreventie of van IGZ verbeterpunten geconstateerd worden. Gezien het grote belang van een veilig, hygiënisch operatief proces, en het voorkomen van infecties en/of calamiteiten voor patiënten, moet hier continue aan gewerkt worden. Reikwijdte van het ZKN-Keurmerk Het ZKN-keurmerk toetst klinieken op de werking van het kwaliteit- en veiligheidssysteem. Ten aanzien van het operatief proces, zijn er raakvlakken met de criteria over de omgang met apparatuur, de externe audit door de deskundige infectiepreventie, de verwijzing naar de WIP richtlijnen en de kwaliteitsvisitatie van de medisch specialisten. Echter lang niet alle relevante richtlijnen voor het pre-, per- en postoperatief proces zijn onderdeel van de audit. Voor een deel kijkt de deskundige infectiepreventie naar belangrijke thema s. Voor het overige heeft de kliniek zelf de verantwoordelijkheid om haar operatief proces op orde te houden. Mocht u naar aanleiding van het document vragen of opmerkingen hebben, kunt u altijd contact op nemen met Marijn Lamers ([email protected]). 3

4 Documentatie Relevante wetgeving voor operatief proces De wettelijke basis is vastgelegd in de volgende wetten : Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Wet op de medische hulpmiddelen. Geneesmiddelenwet. Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Infectieziektenwet. (WMCZ). Kernenergiewet, in geval van specifieke apparatuur zoals de C-boog. Klinieken dienen voor zichzelf een overzicht van de relevante wetgeving te hebben, en een vertaalslag te maken naar hoe zij de relevante regelgeving implementeren. Hier wordt ook in het ZKN-keurmerk aandacht aan besteed. Richtlijnen De volgende richtlijnen hebben een directe relatie met het operatief proces. Uiteraard zijn er meer richtlijnen/normen die de zorgverlening raken, de volgende normen richten zich specifiek op het operatief proces: TOP 1, Pre-operatief traject, 2011 TOP 2, Peroperatief traject, oktober 2011 TOP 3, Het postoperatieve traject, 2013 Convenant Veilige Toepassing Medische Technologie Zorgbrede Governance code WIP richtlijnen, waaronder (niet uitputtend): o Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1, november 2014 o 'Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen' (2006) o WIP-richtlijn Operatiekamer - veilig werken o WIP-richtlijn Reiniging & Desinfectie: Ruimten o WIP-richtlijn Postoperatieve wondinfecties I v : H k L v, SLG (2006) IGZ branche rapporten Het operatief proces wordt ingedeeld in het Preoperatief, Peroperatief en Postoperatief proces. Deze indeling heeft IGZ ook aangehouden in haar TOP rapporten, welke gericht zijn op specifieke onderdelen. Naast de branchebrede rapporten, publiceerde IGZ ook brieven aan alle instellingen en brancheverenigingen over hoe zij het toezicht invult. Pre-operatief proces Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming, februari 2007 Perioperatief proces 4

5 Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces, oktober 2008 Peroperatief proces uiteindelijk veiliger, december 2010 Operatieve zorg aantoonbaar beter, voor achterblijvers blijft inspectiedruk noodzakelijk, mei 2012 Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces; ook na een calamiteit in te veel ziekenhuizen nog niet voldoende, mei 2014 Postoperatief proces P v k u v, k v, k b 2009 Nuttige Hulpmiddelen IGZ Toetsingskader TOP CTC 2014, gebaseerd op richtlijn pre- per- en postoperatieve traject Toetsingskader Follow - up Toezicht operatief proces april 2010 IGZ Handhavingskader TOP CTC 2015 IGZ Observatielijst Toezicht Operatief Proces deel 2, peroperatief ZKN Handleidingen Invoeren VIM, VIM team, PRI en Directieverantwoordelijkheid VMS s ( zoals patientverwisseling, high risk medicatie, sepsis. Medirisk Vangnetcriteria SURPASS checklist dagbehandeling SURPASS checklist klinisch electief IGZ rapportages onder toezicht gestelde klinieken Onderstaand een samenvatting van de belangrijkste punten uit IGZ rapporten van twee klinieken welke onder toezicht werden gesteld. In beide gevallen werden operaties uitgevoerd door de klinieken. Beide rapporten bevatten veel potentiële punten waar klinieken van kunnen leren. Onderstaand is een samenvatting gemaakt van de belangrijkste punten uit de rapportages. IGZ constateerde tekortschieten in de aanwezige relevante zorginhoudelijke kennis. Het is de klinieken niet gelukt om tijdig te voldoen aan de normen en de noodzakelijke verbetermaatregelen uit te voeren. In een geval had IGZ onvoldoende vertrouwen in de daadkracht en effectiviteit van de raad van bestuur om verbeteringen tijdig vorm te geven. De inspectie stelde tekortkomingen vast die betrekking hebben op: Infectiepreventie / Operatief Proces o CSA: voorreiniging, reiniging/desinfectie, sterilisatie o Infectiepreventie bouwkundige voorzieningen (WIP, VCCN) o Luchtbehandeling op de operatiekamer voldoet niet aan de WIP- richtlijnen 'Omstandigheden (k ) u v v ' (2006) B Lu b v O f (2005). V u b. o H f v v IP j P v v w f. o Niet voldoen aan TOP 1, 2 en 3 en de WGBO. Specifiek de herleidbaarheid van stopmomenten in het patiëntendossier en de behandelovereenkomst Medische technologie o preventief en correctief onderhoud, veiligheid van gebruikers, beleid voor medische hulpmiddelen o Kernenergiewet: gebruik C-boog dient te voldoen aan de vergunning en de kernenergiewet o L v v k L v, SLG (2006) Governance in de kliniek: leden van de Raad van Toezicht waren niet onafhankelijk (Zorgbrede Governancecode). Medicatieveiligheid (VTGM, VMS thema High risk medicatie). 5

6 Dossiervoering Communicatie en overdracht Informed consent 6