Rapportage van het inspectiebezoek aan Optimal Care Pijnkliniek. op 25 juni 2014 te Rotterdam V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Optimal Care Pijnkliniek op 25 juni 2014 te Rotterdam V Utrecht, september 2014

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties..14 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien 17 Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 25 juni 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan Optimal Care Pijnklinieken te Rotterdam (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders (zie ook bijlage X): de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Pagina 3 van 17

4 Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meeste getoetste onderdelen in voldoende mate tot goed aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal aspecten heeft de inspectie een aanbeveling. Dit betreft de volgende punten: 1. Samenwerking ziekenhuis formaliseren; 2. Overwegen om brieven versneld in te scannen om voldoende inzicht te houden in de decursus van de patiënt ; 3. Overwegen om direct na de behandeling korte overdracht aan patiënten mee te geven dan wel naar de huisarts te sturen. Pagina 5 van 17

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2014: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website (indien van toepassing). De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie De kliniek beschikt over een WTZi-toelating en is een onderdeel van Stichting Pain Center of Europe Holding BV te Dordrecht. De kliniek staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. De kliniek is in 2008 gestart als zelfstandig behandelcentrum en richt zich qua zorgaanbod op pijnbehandelingen in Rotterdam. De kliniek is in 2008 opgestart door de huidige Raad van Bestuur. De kliniek is op werkdagen geopend van 9.00 tot uur. Buiten de openingstijden is de kliniek telefonisch bereikbaar voor huisartsen. Door de kliniek worden zowel verzekerde als onverzekerde medische behandelingen en onderzoeken verricht. Behandelingen vinden op één dag in de week plaats. De kliniek is gehuisvest op de begane grond aan de Hoofdweg 60 te Rotterdam. De kliniek heeft één locatie. De kliniek wordt niet onderverhuurd aan derden. De kliniek heeft één behandelkamer en beschikt niet over operatiekamers. Pagina 6 van 17

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur De bestuurlijke verantwoordelijkheid ligt bij de Raad van Bestuur en wordt ingevuld door twee anesthesiologen/pijnbestrijders in de functies van medisch directeur en algemeen directeur. Er wordt gewerkt met een Raad van Toezichtmodel. In een reglement (januari 2013) staan de taken en verantwoordelijkheden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur beschreven. De Zorgbrede Governancecode 2010 is leidend voor het handelen van beiden. Verantwoordelijkheidstoedeling Er is een maatschapsovereenkomst aangegaan in januari Na het vertrek van de algemeen directeur is een algemeen manager aangesteld onder de Raad van Bestuur. De algemeen manager stuurt de medisch manager en Officemanager aan. Er is een actueel overzicht van voorbehouden handelingen. Van de anesthesiemedewerker is een lijst beschikbaar met specificatie van de handelingen waarvoor zij bevoegd en bekwaam is c.q. scholing aan de orde is. Voorkomende voorbehouden handelingen worden gesuperviseerd door de anesthesioloog. Pagina 7 van 17

8 Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Jaarlijks wordt aan de directiebeoordeling een verslag van het functioneren en werkzaamheden van de Raad van Bestuur toegevoegd. Er is een regeling disfunctioneren maar deze is nog nooit toegepast. IFMS is ook een instapvoorwaarde voor de zorgverzekeraar. De medisch specialisten zijn ook werkzaam bij een ander ziekenhuis en maken daar deel uit van IFMS. Afspraken met dat ziekenhuis zijn niet geformaliseerd, er is wel bereidheid dit te gaan doen. Samenwerking met ziekenhuis Er is een brief van het IJssellandziekenhuis waaruit blijkt dat is afgesproken dat het ziekenhuis de gewone zorgplicht zal vervullen indien er problemen met patiënten zijn waar die problemen ook ontstaan. De afspraak is gemaakt tussen de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de voormalige algemeen directeur van Optimal Care en dateert van 15 maart De invulling gaat over de gewone zorgplicht en vermeldt geen verdere regelingen. Deze samenwerkingsafspraak is niet aantoonbaar geëvalueerd. De samenwerking met het ziekenhuis waar de beide medisch specialisten ook deeltijds werkzaam zijn, is niet geformaliseerd. Er is wel bereidheid dit te gaan doen. Verhuur ruimten aan derden Er worden thans geen ruimtes verhuurd. De mogelijkheden voor het opstarten van samenwerkingsverbanden om het multidisciplinair behandelen vorm te kunnen geven, bijvoorbeeld met fysiotherapeuten en bedrijf voor psychosociale problematiek, worden onderzocht. Optimal Care was bij de oprichting gehuisvest in een nabijgelegen Medisch Centrum te Rotterdam. In 2013 zijn ze verhuisd naar een zelfstandige vestiging. Met de voormalige vestiging bestaat geen huurovereenkomst meer maar de samenwerkingslijn is nog intact. Ze willen het werk zo flexibel en efficiënt mogelijk organiseren, bijvoorbeeld voor ingrepen behandelruimte en apparatuur huren in een nabijgelegen Medisch Centrum. Er gaan dan eigen medewerkers mee voor de behandeling. Kwaliteitsbeleid De kliniek voldoet aan de eisen van het ZKN-keurmerk. Jaarlijks toetst KIWA als onafhankelijk certificeringsinstituut of de kliniek aan de ZKN-eisen voldoet. Er zijn instrumenten voor interne risicobeheersing en controle. Er wordt gewerkt volgens de PDCA-cyclus. Het kwaliteitssysteem is opgezet volgens ISO 9001 en voldoet aan de toetsingscriteria van het ZKN-keurmerk. In een kwaliteitshandboek zijn processen en procedures beschreven. Van alle handelingen zijn protocollen beschikbaar. Een veiligheidsplan is ontwikkeld volgens de eisen van een veiligheidsmanagementsysteem. Op een dag dat patiënten de kliniek bezoeken, vinden er veiligheidsrondes plaats waarbij ook patiënten worden betrokken. Pagina 8 van 17

9 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De zorgorganisatie beschikt over een vastgestelde klachtenregeling en deze wordt via de website en een folder onder de aandacht gebracht van patiënten. De zorgorganisatie is aangesloten bij de klachtencommissie Extramuraal Medisch Specialist (EMS). In een jaarverslag van EMS staat dat er over Stichting Optimal Care Pijnklinieken (Pain Centre of Europe) geen klachten ontvangen zijn in het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. De inspectie heeft opgemerkt dat de zorgorganisatie zelf dient te publiceren over aantal en aard van de klachten. Er is aangegeven dit vanaf 2014 te gaan doen. Incidentenmanagement Er vindt registratie plaats van alle (bijna)incidenten en calamiteiten en een commissie die dit gestructureerd onderzoekt. Calamiteitenbeleid De zorgorganisatie heeft een actuele regeling voor het melden van calamiteiten aan de IGZ. Recallprocedures In geval van recallprocedure zijn betrokken patiënten via een overzichtslijst traceerbaar. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Pagina 9 van 17

10 Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: De formatie bestaat uit twee anesthesiologen/pijnbestrijders, ieder voor 0.4 fte. Een algemeen manager is voor 0.75 fte aangesteld en een office manager / verpleegkundige voor 0.44 fte. Een anesthesiemedewerker/pijnconsulent heeft een fulltime dienstverband. Er is 2.1 fte administratief ondersteunend medewerker. De anesthesiologen zijn aangesloten bij de beroepsvereniging NVA. De laatste visitatie was in oktober De anesthesiologen zijn tevens verbonden aan een andere instelling. De anesthesiemedewerker/pijnconsulent is lid van de NVAM. Er is actueel introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer Er wordt gewerkt met een EPD (Medicore). De decursus bevat patiëntgegevens, naam van de hoofdbehandelaar, anamnese, medicatie en een weergave van de consulten, behandeling en nazorg. De digitale werkomgeving is ook thuis beschikbaar. Meer dan 80% van de ingeziene dossiers zijn compleet. Een enkele keer ontbrak een formulier informed consent omdat deze nog niet gescand was. Dit was ook een aandachtspunt wat recentelijk uit een audit naar voren kwam. Pagina 10 van 17

11 Overdracht De huisarts ontvangt binnen één week een gedigitaliseerde brief over de behandeling van de patiënt. Een definitieve ontslagbrief volgt binnen 30 dagen na ontslag van de patiënt. De patiënt ontvangt een brief met algemene informatie over de nazorg met betrekking tot de behandeling. Na zes weken is er een belafspraak om het resultaat en eventuele verdere behandeling te bespreken. Bewaartermijn 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten De gangbare periode tussen het verstrekken van informatie en het tekenen van Informed consent is één dag. Dit wordt schriftelijk vastgelegd op een daartoe ontwikkeld formulier en later gescand in het EPD. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Uitgangspunt voor behandeling is 18 jaar. Er zijn incidenteel enkele uitzonderingen geweest. Het uitgangspunt is in principe niet, tenzij Hier wordt kritisch naar Pagina 11 van 17

12 gekeken en voor sommige behandelingen pas na beoordeling door bijvoorbeeld een neurochirurg. Indien de patiënt het wil kan ook een verwijzing naar het ziekenhuis plaatsvinden waar de medisch specialist ook deeltijds werkzaam is. Bij psychosociale en/of psychiatrische problematiek is er een verwijzing naar een vaste psychiater. Sedatie en anesthesie Er wordt geen sedatie toegepast en bij behandelingen wordt alleen lokale anesthesie toegepast. (Post)operatieve zorg Er vinden geen operatieve ingrepen plaats. Gedurende de behandeling (voor, tijdens en na de ingreep) is er altijd een anesthesist aanwezig. De patiënt wordt in de rustruimte geobserveerd door de anesthesiemedewerker. Vanuit de balie is er ook nog camerabewaking als back-up. Er is in dezen geen verantwoordelijkheid belegd bij de baliemedewerker. Nazorg Na ontslag is er altijd een controleafspraak door de behandelend arts en door de anesthesiemedewerker. Continuïteit van zorg Eén dag per week vinden er behandelingen plaats. Er is dan een arts aanwezig. Buiten de openingstijden is er een dienstdoende arts bereikbaar. Een patiënt kan, via de huisarts, de kliniek in spoedgevallen bereiken via een rechtstreeks telefoonnummer van de dienstdoende arts van de kliniek. Reanimatiebeleid Er is een vastgesteld reanimatiebeleid en de reanimatievaardigheden worden onderhouden. Er zijn twee medewerkers extern geschoold in BLS. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Behandelingen en zorgprocessen zijn in protocollen beschreven. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en n.v.t. Pagina 12 van 17

13 sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance Er wordt een infectieregistratie bijgehouden. Protocollen preventie wondinfecties en MRSA-BRMO zijn medio 2013 geactualiseerd. Er hebben zich geen infecties voorgedaan. Infectiepreventie: gedrag De instelling beschikt over actuele protocollen persoonlijke hygiëne en kledingvoorschrift. In de behandelkamer wordt de voorgeschreven kleding gedragen. De anesthesiemedewerker is verantwoordelijk voor de controle op naleving van de WIP-richtlijnen. Er wordt gebruik gemaakt van een hygiënist van buiten de kliniek. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De ruimten beschikken over voorzieningen voor het reinigen van handen. Alle ruimten zijn goed reinigbaar. Er is geen OK. De opslag van steriele middelen is conform procedurevoorschrift in kasten. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Sterilisatie van instrumenten is niet van toepassing. Er worden disposabel materialen gebruikt. Er is geen grote voorraad en de werkvoorraad wordt via het first in first out systeem gebruikt. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 nvt Pagina 13 van 17

14 *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Er is een overeenkomst van juli 2009 tussen de Stichting Pain Center of Europe, destijds rechtsgeldig vertegenwoordigd door de voormalig algemeen directeur, met een toezichthoudend apotheker. Naast de levering van geneesmiddelen worden de in de instelling aanwezige voorraden onder verantwoordelijkheid van de apotheker op hoeveelheden gecontroleerd. De anesthesiemedewerker heeft als aandachtsgebied medicatie en hygiëne. De apotheker houdt ook toezicht op de door de instelling bijgehouden administratie van toediening van geneesmiddelen op voorraad en vervaldatum. De koelkast heeft een gekalibreerde thermometer en de temperatuur wordt dagelijks gecontroleerd en geregistreerd. Het sleutelbeheer en gebruik is geregeld. De werkruimte voor het voor toediening gereedmaken van geneesmiddelen voldoet. Er zijn geen ongeregistreerde geneesmiddelen aanwezig. Dubbelcheck medicatie Er is een actueel protocol voor dubbelcheck bij klaarmaken én toedienen van medicatie. Er wordt geen propofol gebruikt. Patiënten worden gevraagd een recent medicatieoverzicht te overleggen. Het merendeel verzuimd dit te doen Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Pagina 14 van 17

15 Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken en onderhoud Het (preventief) onderhoud is uitbesteed aan een bedrijf, gespecialiseerd in het installeren, operationeel maken en onderhouden van analoge en digitale medische apparatuur. Er zijn servicerapporten beschikbaar. Op medische apparatuur was zichtbaar wanneer onderhoud heeft plaatsgevonden maar niet zichtbaar middels een sticker van het onderhoudsbedrijf wanneer het volgend onderhoud gepland staat. Op een apparaat (Ziehm-Vista) is een lettertang label aangebracht waarop een volgende controledatum staat vermeld. Scholing in het gebruik van (nieuwe) apparatuur wordt verzorgd door de fabrikant. Pagina 15 van 17

16 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Meerjarenperspectief , versie 2014 Reglement Raad van Toezicht, januari 2013 Directiebeoordeling 2013 Overzicht functies en specialismen Handboek Kwaliteitssysteem Optimal Care pijnklinieken volgens ISO 9001:2008 Maatschapsovereenkomst januari 2009 Brief achterwachtfunctie IJssellandziekenhuis maart 2011 Overeenkomst Toezichthoudend apotheker juni 2009 Voorbeeldbrief Informed consent Voorbeeld Nazorgbrief voor patiënten Voorbeeld Ontslagbrief huisarts/verwijzer Overzicht voorbehouden handelingen Jaarverslag 2013 Klachtencommissie EMS Voorbeeld service report medisch instrumentarium Pagina 17 van 17