Rapport van het inspectiebezoek aan Oogzorg Haaglanden op 24 mei 2016 te Zoetermeer

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Oogzorg Haaglanden op 24 mei 2016 te Zoetermeer V Utrecht, juni 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 24 mei 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Oogzorg Haaglanden te Zoetermeer (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 17

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingsmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op getoetste onderdelen in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingsmaatregelen en zo ja, waarom en welke? De inspectie heeft op onderstaande onderdelen tekortkomingen vastgesteld en vraagt de bestuurder van Oogzorg Haaglanden maatregelen te treffen: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. zorgbeleidsplan waarin kwaliteit en veiligheid, visie en missie en de (grenzen) aan het zorgaanbod zijn opgenomen 2. kwaliteitsbeleid 3. beleid functioneren van professionals 4. regeling disfunctioneren en voeren van jaargesprekken Incidentenmanagement en patiëntenrechten 5. procedure voor het melden van calamiteiten aan de inspectie 6. incidenten: Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 7. complicatieregistratie en structurele complicatiebesprekingen Kwaliteit en veiligheid 8. visitatie NOG 9. inwerkprogramma nieuwe medewerkers 10. zorgprocessen standaardiseren en vastleggen in protocollen 11. protocollering en overzicht van de voorbehouden handelingen en verantwoordelijkheidstoedeling 12. opleidingsplan Zorgproces 13. beleid en screening op delirium van patiënten van 70 jaar en ouder 14. beleid en screening ASA-klasse bij invasieve ingrepen 15. reanimatiebeleid en reanimatievaardigheden Infectiepreventie 16. infectiepreventiebeleid: screening MRSA/BRMO, hepatitis B, surveillance van postoperatieve (wond)infecties 17. een audit uitvoeren door een deskundige infectiepreventie bij de zorgaanbieder in bedrijf 18. beleid en uitvoering schoonmaak conform de WIP- richtlijnen Medicatieveiligheid 19. medicatieveiligheid: houdbaarheid (vervaldatum), koelkast en medicijn voorraad 20. afsluiten medicatiekast, medicatieruimte met regeling sleutelbeheer 21. beleid en protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie (parenteralia) 22. de medicatie via de apotheek verkrijgen (en niet door Oogartsenpraktijk Delfland) Pagina 5 van 17

6 Medische technologie 23. procedure introductie en toepassing nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken 24. gescheiden opslag van steriele medische hulpmiddelen en niet steriele medische hulpmiddelen/materialen De inspectie vraagt u al deze onderdelen zodanig te verbeteren dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 20 juni 2016 schriftelijk, middels een audit, te bevestigen dat deze punten voldoende zijn en op welke wijze dat gerealiseerd is. De inspectie toetst de uitkomst van de te nemen maatregelen middels onaangekondigde bezoeken. Pagina 6 van 17

7 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de praktijkcoördinator; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=3); - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling Oogzorg Haaglanden is sinds 2014 operationeel en richt zich op (kinder)oogheelkundige zorg. De kliniek is gehuisvest op de tweede etage aan de Europaweg 151, 2711 ER te Zoetermeer en heeft één locatie. De zorgaanbieder beschikt over een WTZi toelating. Door de zorgaanbieder wordt verzekerde en onverzekerde zorg aangeboden. In Oogzorg Haaglanden werken een oogarts, een orthoptiste en een technisch oogheelkundig assistent (TOA). De zorgaanbieder voert diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling van bepaalde oogaandoeningen, de preoperatieve voorbereiding en nazorg van ingrepen uitgevoerd in Oogartsenpraktijk Delfland. Oogzorg Haaglanden beschikt niet over een eigen operatiecomplex. De operaties worden uitgevoerd in de Oogartsenpraktijk Delfland. De oogarts voert in de Oogartsenpraktijk Delfland te Delft de ingrepen uit. In Oogzorg Haaglanden werden in 2015 in de zelfstandige behandelkamer 116 invasieve ingrepen uitgevoerd. Het betroffen intravitreale injecties, excochleatie van chalazions, 3-snip procedures en het verwijderen van dermatofibromen. De ruimten van Oogzorg Haaglanden worden niet onderverhuurd aan derden. In de kliniek zijn spreekuurkamers, onderzoekskamers en een behandelkamer. Oogzorg Haaglanden is volgens de berichtgeving op de deur, de verstrekte gegevens en de website geopend van maandag t/m vrijdag van tot uur. De inspectie stond echter op dinsdag 24 mei 2016 om voor een dichte deur. Bij navraag bleek dat sinds eind 2014 de openingstijden waren teruggeschroefd van eerst twee dagen per week naar één dag per week. Oogzorg Haaglanden bleek ten tijde van het inspectiebezoek alleen geopend op donderdag. Oogzorg Haaglanden was telefonisch bereikbaar voor het maken van afspraken en ingeval van spoed worden de patiënten doorverwezen naar het spoednummer van de afdeling oogheelkunde van het Erasmus MC. Pagina 7 van 17

8 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Governance De eigenaar is tevens directeur, medisch eindverantwoordelijk en de uitvoerend oogarts. De eigenaar is ook directeur, medisch eindverantwoordelijk en één van de uitvoerend oogartsen van de Oogartsenpraktijk Delfland. Oogzorg Haaglanden heeft geen vorm van intern toezicht. Beleidsplan/organisatiestructuur Oogzorg Haaglanden heeft geen beleidsplan waarin kwaliteit en veiligheid, visie en missie en zorgaanbod staan beschreven. De medische eindverantwoordelijkheid is belegd bij de medisch directeur. De medisch directeur is als oogarts werkzaam in Oogzorg Haaglanden. Functioneringsgesprekken/regeling disfunctioneren Alle medewerkers van Oogzorg Haaglanden zijn tevens in dienst bij de Oogartsenpraktijk Delfland. In de Oogartsenpraktijk Delfland worden met alle medewerkers één keer per jaar functioneringsgesprekken gevoerd. Ook de functioneringsgesprekken met medisch specialisten, volgens het model van Individueel Functioneren Medische Specialisten (IFMS) worden in de Oogartsenpraktijk Delfland gehouden. Er worden geen functioneringsgesprekken gevoerd in Oogzorg Haaglanden. De zorgaanbieder beschikt niet over een regeling disfunctioneren. Samenwerking met ziekenhuis Oogzorg Haaglanden heeft een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam voor de opvang van patiënten bij calamiteiten en complicaties. Pagina 8 van 17

9 Kwaliteitsbeleid Oogzorg Haaglanden beschikte niet over een kwaliteitssysteem. In 2014 is een aanzet gedaan om het ZKN keurmerk te verkrijgen, hier is men in 2014 ook weer mee gestopt. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Niet beoordeeld Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder beschikt over een klachtenregeling. Op de website van de Oogzorg Haaglanden staat vermeld waar de patiënten met een klacht terecht kunnen. De zorgaanbieder beschikt over een klachtenfunctionaris en over een onafhankelijke klachtencommissie. Incidentenmanagement De zorgaanbieder beschikt niet over een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) waar (bijna)incidenten en calamiteiten gemeld kunnen worden. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder beschikt niet over een regeling voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Pagina 9 van 17

10 Verpleegkundigen (V31,32) n.v.t. Assisterende beroepen (V31,32) Niet beoordeeld Toelichting: Externe toetsing (audits) Er vindt geen externe toetsing (visitatie) door bijvoorbeeld een deskundige infectiepreventie plaats. Er heeft geen visitatie plaats gevonden van het NOG. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Een aantal zorgprocessen zijn in protocollen vastgelegd. Voorbehouden handelingen De zorgaanbieder beschikt niet over een overzicht van voorbehouden handelingen en wie voor welke voorbehouden handeling bevoegd en bekwaam is. Medisch specialisten en basisartsen De zorgaanbieder beschikt niet over een inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervoering en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Niet beoordeeld Toelichting: Dossiervoering en beheer De dossiervoering is deels op papier en deels elektronisch (EPD). In de dossiers zijn onder meer de verwijsbrief, de anamnese, informatie over de uitgevoerde diagnostiek/behandeling en een ontslagbrief opgenomen. Sinds kort is het informed consent toegevoegd aan het dossier. Het digitale deel van het patiëntendossier is ook buiten kantoortijden beschikbaar voor de oogarts, inclusief voor de oogarts uit Delft. Inzage in twee dossiers: De uitkomst van de MRSA/BRMOscreening en het informed consent ontbrak in twee dossiers. De ASA-klasse en de uitkomst van de delierscreening ontbrak in het dossier waar het wel geïndiceerd was. Pagina 10 van 17

11 Overdracht/ontslagbericht Na het onderzoek en/of de behandeling wordt een ontslagbericht of huisartsenbrief opgesteld. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Niet beoordeeld Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) n.v.t. (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) n.v.t. Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63). Toelichting: Risicoselectie en preoperatief onderzoek De zorgaanbieder voert bij kinderen tussen 0 en 14 jaar onderzoeken en medicamenteuze behandelingen uit. Voor complexere behandelingen en voor ingrepen worden de kinderen doorverwezen naar een ziekenhuis. Bij patiënten vanaf 14 jaar: de indicatiestelling voor onderzoek en behandeling wordt uitgevoerd door de oogarts. De instelling behandelt patiënten met een ASAklasse 1, 2 en 3. In een van de patiëntendossiers was, gezien de ingreep, de ASAklasse geïndiceerd, echter de ASA-klasse was niet bepaald. Patiënten van 70 jaar en ouder worden voorafgaand aan de ingreep niet gescreend op delirium. Nazorg Na afloop van de behandeling krijgen patiënten een afspraak voor controle bij de oogarts en/of orthoptiste. Continuïteit van zorg Tijdens de behandeldagen, donderdagen, is in de Oogzorg Haaglanden een oogarts aanwezig. Buiten kantooruren kunnen de patiënten bij spoed rechtstreeks een oogarts of de voorwacht van de afdeling oogheelkunde van het Erasmus MC te Rotterdam. Pagina 11 van 17

12 Reanimatiebeleid De zorgaanbieder beschikt niet over een reanimatiebeleid. 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Niet beoordeeld Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder beschikt niet over een vastgesteld infectiepreventiebeleid. De screeningsvragen over MRSA/BRMO worden bij de patiënten niet afgenomen. De zorgaanbieder maakt geen gebruik een externe deskundige infectiepreventie. Een audit infectiepreventie is nooit uitgevoerd. De zorgaanbieder voert ook geen interne audits uit. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De kliniek zag er opgeruimd uit. In alle behandelkamers waren wastafels, papieren handdoeken, een gesloten afvalbak met voetbediening, zeep- en alcoholdispensers aanwezig. De zeep- en alcoholdispensers waren in een aantal behandelkamers leeg en handenwasvoorschriften waren niet overal aanwezig. Een aftekenlijst voor de schoonmaak dateert van mei De schoonmaak van de behandelruimtes en de apparatuur de gehele kliniek - vindt niet conform de richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie(WIP) plaats. De inspectie verwijst de zorgaanbieder hiervoor naar de Richtlijn reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen van de WIP. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder gebruikt voornamelijk disposables. Het instrumentarium wordt in de Oogartsenpraktijk Delfland gesteriliseerd. Pagina 12 van 17

13 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) n.v.t.. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatie en medische hulpmiddelen worden geleverd door de Oogartsenpraktijk Delfland te Delft. De zorgaanbieder maakt geen gebruik van een toezichthoudend apotheker. Er worden op het gebied van medicatieveiligheid geen interne audits uitgevoerd. De medicijnkast met receptplichtige medicatie (voornamelijk oogdruppels) en medisch (steriele) hulpmiddelen bevond zich in een van de behandelkamers. De kast kan niet worden afgesloten en was niet overzichtelijk ingericht. De medicatie, de steriele medische hulpmiddelen en de niet steriele medisch hulpmiddelen waren niet gescheiden van elkaar in kasten opgeslagen. In de onderzoek- en behandelkamers stonden een aantal flacons oogdruppels waarvan de houdbaarheidsdatum overschreden was. In de kast stond een doos oxybuprocaïne 0,4% met uiterste gebruiksdatum van april 2015, een doos cyclogyl 1% met uiterste gebruiksdatum april 2016 en twee steriel verpakte pincetten met een verlopen datum. De controles op de medicijnvoorraad en steriele medische hulpmiddelen en de vervaldata worden volgens zeggen uitgevoerd maar niet vastgelegd. Hierop is geen beleid gemaakt. Dubbelcheck medicatie Tijdens het inspectiebezoek is het klaarmaken en het toedienen van parenteralia niet geobserveerd. Er vonden op dat moment geen behandelingen plaats. Een protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie ontbrak. Wel was een protocol dubbelcheck medicatie aanwezig. In dit protocol stonden niet alle elementen benoemd waarop de dubbelcheck moet plaatsvinden Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Pagina 13 van 17

14 Straling (V93,94) n.v.t. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder beschikte niet over een procedure voor introductie van nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken. Onderhoud apparatuur Tijdens de rondgang bleek dat op de medische apparatuur een sticker geplakt zat met de datum van volgend onderhoud. De medische apparatuur was tijdig onderhouden. Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 15 van 17

16 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Twee patiëntendossiers Protocollen o.a. dubbelcheck medicatie en (medicamenteuze) behandelingen Pagina 17 van 17

18 > Retouradres Postbus DA Heerlen Oogzorg Haaglanden T.a.v..., bestuurder Europaweg ER Zoetermeer Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Datum 28 juli 2016 Onderwerp maatregelen inspectiebezoek 12 januari Ons kenmerk V /MSZ/.. /.. Geachte.., Uw 20 juni 2016 Op 16 juni 2016 stuurde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) u het definitief rapport van het inspectiebezoek van 24 mei 2016 aan Oogzorg Haaglanden te Zoetermeer. In het rapport werd u gevraagd maatregelen te nemen op de te verbeteren punten en hierop middels een audit te bevestigen dat deze punten voldoende zijn en op welke wijze dat gerealiseerd is. De resultaten van de audit diende uiterlijk 20 juni 2016 bij de inspectie te zijn. De inspectie ontving op 20 juni 2016 een overzicht van de genomen maatregelen, waarvoor dank. U werd gevraagd op de volgende onderdelen maatregelen te nemen: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. zorgbeleidsplan waarin kwaliteit en veiligheid, visie en missie en de (grenzen) aan het zorgaanbod zijn opgenomen 2. kwaliteitsbeleid 3. beleid functioneren van professionals 4. regeling disfunctioneren en voeren van jaargesprekken Incidentenmanagement en patiëntenrechten 5. procedure voor het melden van calamiteiten aan de inspectie 6. incidenten: Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 7. complicatieregistratie en structurele complicatiebesprekingen Kwaliteit en veiligheid 8. visitatie NOG 9. inwerkprogramma nieuwe medewerkers 10. zorgprocessen standaardiseren en vastleggen in protocollen 11. protocollering en overzicht van de voorbehouden handelingen en verantwoordelijkheidstoedeling 12. opleidingsplan Zorgproces 13. beleid en screening op delirium van patiënten van 70 jaar en ouder 14. beleid en screening ASA-klasse bij invasieve ingrepen Pagina 1 van 2

19 15. reanimatiebeleid en reanimatievaardigheden Infectiepreventie 16. infectiepreventiebeleid: screening MRSA/BRMO, hepatitis B, surveillance van postoperatieve (wond)infecties 17. een audit uitvoeren door een deskundige infectiepreventie bij de zorgaanbieder in bedrijf 18. beleid en uitvoering schoonmaak conform de WIP- richtlijnen Ons kenmerk V /MSZ/.. /.. Datum 28 juli 2016 Medicatieveiligheid 19. medicatieveiligheid: houdbaarheid (vervaldatum), koelkast en medicijn voorraad 20. afsluiten medicatiekast, medicatieruimte met regeling sleutelbeheer 21. beleid en protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie (parenteralia) 22. de medicatie via de apotheek verkrijgen (en niet door Oogartsenpraktijk Delfland) Medische technologie 23. procedure introductie en toepassing nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken 24. gescheiden opslag van steriele medische hulpmiddelen en niet steriele medische hulpmiddelen/materialen Ad. 21 U geeft aan dat in Oogzorg Haaglanden Zoetermeer geen parenteralia worden toegediend. Ten tijde van het inspectiebezoek was dit wel het geval. Bijvoorbeeld verdoving voor ooglidcorrecties en Avastin injecties. Ik ga er van uit dat deze behandelingen niet meer worden uitgevoerd in Oogzorg Haaglanden. Ad. 23 Bij dit punt vraag ik u aandacht voor de implementatie van het Convenant Medische Technologie. De inspectie sluit dit inspectieonderzoek met deze brief af. De voortgang wordt in het risico/regulier toezicht gevolgd. Onaangekondigde bezoeken maken hier onderdeel van uit. Hoogachtend, Mevrouw.. Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 2 van 2