Rapport van het inspectiebezoek aan Xpert Clinic locatie Amersfoort op 24 maart 2016 te Amersfoort. Utrecht, mei 2016

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Xpert Clinic locatie Amersfoort op 24 maart 2016 te Amersfoort Utrecht, mei 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 24 maart 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Xpert Clinic te Amersfoort (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov. 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Richtlijn het postoperatieve traject (2013); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (WIP 2014); Richtlijn WIP Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (2012); Richtlijn Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (2012); Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (WIP 2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. Pagina 3 van 16

4 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? Hoe scoort de instelling op de criteria voor de voorwaarden voor goede zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 16

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet deels op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de punten die matig en onvoldoende scoren is verbetering nodig. Er zijn ook punten die aandacht verdienen. De inspectie verwacht dat u op deze onderdelen verbetermaatregelen neemt. U heeft aangegeven hier direct mee aan de slag te gaan. Het betreft de volgende punten: Dubbelcheck van medicatie door deskundig personeel; Voorzieningen voor handhygiëne: wastafel in behandelkamers; Evalueren en expliciteren van de samenwerkingsovereenkomst met het achterwacht ziekenhuis; Regeling voor niet behalen van een (bij)scholing. U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op bovengenoemde punten en de punten die matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie. Daarnaast is de afspraak gemaakt dat de inspectie proactief schriftelijk wordt geïnformeerd over de nieuw in gebruik te nemen locaties. Er is een centraal aanspreekpunt afgesproken voor alle locaties, dit is de medisch directeur met als correspondentieadres Eindhoven. Pagina 5 van 16

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met de regiomanager en manager kwaliteit en veiligheid van de instelling; documenten die zijn ingezien (bijlage 2); de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere klinieken; de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; observaties tijdens de rondgang in de kliniek; Instrument PK 2015: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; informatie verkregen van de website ( De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. 3.2 Instelling specifieke informatie De instelling beschikt over een WTZi-toelating. Er wordt alleen verzekerde zorg aangeboden. Xpert Clinic locatie Amersfoort is gevestigd aan de Zielhorsterweg 79, 3813 ZX in Amersfoort. De instelling richt zich op hand- en polszorg. In de instelling werkt een orthopedisch chirurg met aandachtgebied handchirurgie en een handtherapeut. De orthopedisch chirurg is werkzaam op basis van een samenwerkingsovereenkomst voor gemiddeld vier dagen per week in de vestigingen Rotterdam en Hilversum (alsmede de daarbij behorende buitenpoli s, waaronder Amersfoort). Xpert Clinic Hilversum heeft een samenwerkingsovereenkomst met Handtherapie Nederland ten aanzien van de te leveren paramedische diensten. Xpert Clinic huurt twee behandelruimtes van het Handencentrum. Op de vestiging in Amersfoort vinden onder meer consulten, onderzoeken, therapieën en behandelingen met Kenacort injecties plaats. In een van de behandelkamers worden ook röntgenfoto s gemaakt. Dit wordt aan de buitenkant van de kamer met een stralingswaarschuwingsteken (gele driehoek met het stralingssymbool) aangeduid. De (grotere) operatieve ingrepen vinden in de vestiging in Hilversum plaats. Xpert Clinic maakt samen met de Helder Kliniek en de Velthuiskliniek deel uit van Equipe Zorgbedrijven. Xpert Clinic beschikt op dit moment over 11 vestigingen. Op de website geeft Xpert Clinic de volgende vestigingen aan: Vijf hoofdvestigingen waar, naast consulten, diagnostiek en therapieën, ook (grotere)operaties in operatiekamers klasse-1 worden uitgevoerd: Hilversum, Rotterdam, Velp, Enschede en Eindhoven. Het zorgaanbod in locatie Eindhoven is in 2016 uitgebreid met de behandeling van liesbreuken; Pagina 6 van 16

7 Drie satellietvestigingen waar, naast consulten, diagnostiek en therapieën, ook (kleinere)operatieve ingrepen onder lokale verdoving plaatsvinden: Amsterdam, Venlo en Zeist; Drie buitenpoliklinieken waar alleen consulten, diagnostiek, therapieën en behandelingen met Kenacort injecties plaatsvinden: Amersfoort, Almere en Breda. Equipe Zorgbedrijven is voornemens om voor 2020 met 10 extra vestigingen gefaseerd te gaan uitbreiden. Op die manier streeft Equipe Zorgbedrijven er naar dat elke inwoner van Nederland binnen een straal van 50 km bij een locatie terecht kan voor een consult. In het eerste kwartaal van 2017 wordt in Amsterdam (naast de Ikea) een nieuwe vestiging met OK klasse-1 faciliteit geopend. De vestiging in Hilversum wordt een satellietvestiging. 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling(delegatie en protocollen voorbehoudenhandelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren(11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg,vms systematiek. Toelichting: Verantwoordelijkheidstoedeling De instelling beschikt over een overzicht van de in de instelling voorkomende voorbehouden handelingen. De behandelaar, orthopedisch chirurg met aandachtsgebied handchirurgie, is onder meer bevoegd en bekwaam in het toedienen van Kenacort-injecties. Alle zorgmedewerkers volgen opleidingen, toegesneden op de zorg die in de Xpert Clinic geboden wordt, voor het up-to-date houden van kennis en vaardigheden waaronder de voorbehouden handelingen. Pagina 7 van 16

8 Functioneringsgesprekken/regeling disfunctioneren Met alle medewerkers worden functioneringsgesprekken gehouden. Het overzicht van alle gevoerde gesprekken met de medewerkers wordt in het hoofdkantoor bijgehouden. De regiomanager heeft geen inzage in het systeem. De instelling beschikt over een regeling disfunctioneren. Samenwerking met ziekenhuis Xpert Clinic Hilversum (feitelijk Equipe Zorgbedrijven) heeft een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst (juli 2012) met Antonius Ziekenhuis Nieuwegein voor de opvang van patiënten bij calamiteiten en complicaties. De buitenpoli in Amersfoort valt hier ook onder, maar deze locatie staat in de samenwerkingsovereenkomst niet vermeld. Bij de eerstvolgende evaluatie zal hier aandacht voor zijn. Voorafgaand aan de opening van de nieuwe operatielocatie in Amsterdam zal de samenwerkingsovereenkomst worden herzien. Kwaliteitsbeleid De instelling heeft een duidelijke visie op kwaliteit van de geleverde zorg. De instelling beschikt over het keurmerk van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), inclusief het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) addendum, en is ISO 9001:2011 gecertificeerd. Hiervoor wordt de instelling periodiek gevisiteerd, de laatste visitatie is van januari Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Incidentenmanagement De instelling beschikt over een commissie die (bijna)incidenten en calamiteiten gestructureerd onderzoekt. Deze meldingen worden maandelijks op centraal niveau geanalyseerd en geëvalueerd. Hierover stelt de commissie ieder kwartaal een rapport op aan de directie en management. Pagina 8 van 16

9 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) n.v.t. Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Medisch specialisten en basisartsen De behandelaar is BIG-geregistreerd, orthopedisch chirurg met aandachtsgebied handchirurgie. Hij werkt full-time voor Xpert Clinic. De behandelaar volgt regelmatig relevante bij- en nascholingen. Externe toetsing (visitatie) vindt plaats. De laatste was in september 2014 in de vestiging in Hilversum. De orthopedisch chirurg is in 2014 in dienst getreden bij Xpert Clinic en was bij deze visitatie niet betrokken. Assisterende beroepen De handtherapeut, doktersassistenten en secretaressen volgen regelmatig bij- en nascholingen. Een regeling voor een personeelslid die een toets (bijvoorbeeld de rekentoets) niet haalt is niet aanwezig. De regiomanager van Xpert Clinic beschikt wel over een overzicht van de in de vestigingen Hilversum, Almere, Amersfoort, Amsterdam en Zeist voorkomende voorbehouden handelingen en medisch apparatuur, maar niet over een overzicht op naam wie waartoe bevoegd/bekwaam is. Deze informatie is alleen centraal beschikbaar. Voor de regiomanager is het zo moeilijk regie te houden op haar personeel. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32), Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Pagina 9 van 16

10 Toelichting: Dossiervorming en beheer De instelling beschikt over een elektronische patiëntendossier (EPD), te weten Skalpell. In de dossiers zijn onder meer de anamnese, een informed consent voor de behandeling van Kenacort injectie en de uitgevoerde diagnostiek/behandeling opgenomen. Overdracht Na de behandeling wordt een ontslagbericht of huisartsenbrief opgesteld. In de brief wordt alleen de behandeling vermeld die heeft plaatsgevonden. 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) n.v.t. (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 n.v.t. Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en):Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO),Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Richtlijnen het pre-, per en postoperatieve traject,toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Risicoselectie en preoperatief onderzoek De instelling behandelt geen ASA-klasse 3 en 4 patiënten. De instelling behandelt de patiënten vanaf 16 jaar en ouder. De indicatiestelling voor de ingreep wordt uitgevoerd door de orthopedisch chirurg. Continuïteit van zorg De instelling is om de 14 dagen open op donderdag van tot uur en is voor spoedgevallen 24 uur per dag, 7 dagen per week telefonisch bereikbaar. Een verpleegkundige van één van de vestigingen heeft een noodtelefoon waar patiënten die behandeld zijn naartoe kunnen bellen. De verpleegkundige kan ten alle tijden Pagina 10 van 16

11 een orthopedisch chirurg bereiken die de patiënt binnen een uur kan zien. Tijdens de openingstijden is altijd een orthopedisch chirurg beschikbaar. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen. Gewijzigde protocollen worden op het intranet onder kopje actualiteit bekend gemaakt. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en):Richtlijn Hepatitis B; Preventie van iatrogene transmissie (2012), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014), de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance De instelling beschikt over een vastgesteld infectiepreventiebeleid. De vragen rondom MRSA en BRMO zijn opgenomen in de gezondheidsvragenlijst voor patiënten. De meest voorkomende infecties, inclusief postoperatieve (wond) infecties, worden door de artsen wekelijks digitaal bijgehouden. Maandelijks worden geregistreerde infecties besproken en waar nodig worden er acties op ondernomen. Xpert Clinic in Amersfoort maakt gebruik van een externe ziekenhuishygiënist. Deze voert jaarlijks audits uit, met betrekking tot infectiepreventie. De afdeling kwaliteit en veiligheid is samen met het personeel verantwoordelijk voor de naleving van de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Deze afdeling voert periodiek kwaliteitsaudits uit. Het personeel is ingeënt tegen Hepatitis- B. Infectiepreventie: gedrag De kliniek beschikt over een protocol met betrekking tot persoonlijke hygiëne- en kledingvoorschriften. Tijdens het bezoek zijn geen medewerkers gesignaleerd met hand- of polssieraden. De verschillende uniformen van de medewerkers zijn duidelijk herkenbaar en volgens de richtlijn. Pagina 11 van 16

12 De inspectie wees de kliniek er op dat een Kenakort-injectie een behandeling is. Voor een behandeling is een behandelkamer de aangewezen plek. Daarbij zijn de WIP-richtlijnen leidend voor de hygiëne. Het protocol handenwas van de kliniek gaat uit van het wassen van handen na elk patiëntencontact. Voor het klaarmaken en toedienen van Kenakort gelden ook de richtlijnen voor High Risk Medicatie. Ook wijst de inspectie de kliniek op de bijsluiter. Met de inhoud daarvan dient rekening gehouden te worden. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De behandelkamers zijn ordelijk en netjes ingericht. Een wastafel ontbreekt. Op de gang vlakbij de behandelkamers is een klein keukenblok (inclusief wasbak, papieren handdoeken en een handsfree prullenbak met gesloten deksel) geïnstalleerd. Deze zag er schoon en netjes uit. In het rapport van de opleveringsaudit van 8 oktober 2015, uitgevoerd door een externe ziekenhuishygiënist, is aangegeven dat op de behandelkamers wastafels aanwezig zijn. Dit bleek niet het geval. Bij navraag werd aangegeven dat sprake zou zijn van een consultkamer en dat derhalve een wastafel geen eis is. De inspectie spreekt in de aangetroffen situatie van een behandelkamer, waarbij een voorziening met stromend water is aangewezen. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De instelling gebruikt alleen disposables. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 n.v.t. *Norm(en): Geneesmiddelenwet, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Opiumwet, VMS klaarmaken en toedienen van parenteralia, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De apotheek Brocacef zorgt voor de levering van medicatie (Kenacort en Lidocaïne 2%) en steriele medische hulpmiddelen (gazen, spuiten, naalden en ontsmettingsmiddelen). De apotheker van deze apotheek treedt op als toezichthoudend apotheker. De controle op de houdbaarheidsdatum van de medicijnen is vastgelegd. Er is geen verlopen medicatie en steriele medische hulpmiddelen aangetroffen. De medicatiekast was overzichtelijk ingericht en kan met een codeslot worden afgesloten. Alleen de secretaresses, sommige secretaresses zijn ook doktersassistent, weten de code van de medicijnkast. Eens per kwartaal wordt door een medewerker van kwaliteit en veiligheid een zogenaamde Compliance Check uitgevoerd (laatste interne audit was 14 januari 2016). Er wordt onder meer gecontroleerd op hygiëne, opslag en vervaldatum van steriele middelen en medicatie. Pagina 12 van 16

13 Dubbelcheck medicatie De instelling beschikt over een dubbelcheck medicatieprotocol, toegespitst op het klaarmaken van Kenacort en Lidocaïne, de dubbelcheck bij toedienen ontbreekt. Dit protocol is in overleg met de apotheker samengesteld en door de inspectie ingezien. Er worden altijd standaard doseringen aan de patiënten toegediend. De orthopedisch chirurg maakt in Xpert Clinic Amersfoort de medicatie klaar. De dubbelcheck vindt door de bereider van een injectie en een ander personeelslid plaats. Dit wordt in de praktijk in Xpert Amersfoort door de secretaresses gedaan. In het protocol staat beschreven dat een personeelslid niet medisch geschoold hoeft te zijn. De inspectie merkt hierbij op dat het verwerven van deskundigheid voor het uitvoeren van een dubbelcheck van high risk medicatie niet alleen de bekendheid met het protocol omvat, hiervoor is ook aantoonbaar voldoende inzicht en kennis nodig. De secretaresse zet haar paraaf op het etiket op de injectiespuiten, na controle op: juiste geneesmiddel, juiste dosering en verhouding, juiste etiket en juiste tijdstip klaarmaken. De toegediende dosering van Kenacort wordt in het EPD geregistreerd, de naam van degene die de injectie heeft toegediend wordt vermeld, de naam van de functionaris die de dubbelcheck heeft uitgevoerd niet. Een dubbele controle bij toedienen vindt niet plaats en is niet opgenomen in het protocol. Om die reden wordt matig gescoord, aangezien de protocollering, de uitvoering en de dossiervoering hiermee incompleet is. De instelling houdt geen aparte aftekenlijst bij van de toegediende Kenacortinjecties Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De instelling beschikt over een procedure introductie van de toepassing van nieuwe medische hulpmiddelen. De instelling is op de hoogte van het standpunt dat onlangs is ingenomen door Zelfstandig Klinieken Nederland (ZKN) met betrekking tot het Convenant Medische Technologie. Voordat een nieuwe apparatuur in gebruik wordt genomen, wordt er een prospectieve risico inventarisatie (PRI) uitgevoerd. Desgevraagd heeft de inspectie een uitgevoerde PRI over de aanschaf en het gebruik van een röntgenapparaat gezien. De inspectie viel op dat de gebruiker van het apparaat niet bij deze PRI was betrokken. Onderhoud apparatuur Pagina 13 van 16

14 Xpert Clinic te Amersfoort beschikt over een mobiel röntgenapparaat en een Dynamap voor het meten van vitale functies. Beide apparaten waren voorzien van een sticker waarop de datum van het volgend onderhoud is weergegeven. Deze datum was niet verlopen. De instelling kon de vergunning voor het gebruik van het röntgenapparaat in een niet loodwerende ruimte overleggen (stralingsniveau beneden de daarvoor geldende norm). De orthopedisch chirurg beschikt over een certificaat en is bekwaam om met dit röntgenapparaat te werken. Hij draagt een loden schort tijdens het maken van röntgenfoto s. Buiten de openingstijden van Xpert Clinic Amersfoort wordt het apparaat, zonder een beschermhoes (wel een vuilniszak), buiten de behandelkamer onder de trap geplaatst. Tijdens het bezoek is geconstateerd dat dit een onveilige bewaarplek is (openbare ruimte), waarna werd aangegeven dat het apparaat vanaf heden in de af te sluiten behandelruimte zal worden gezet. Pagina 14 van 16

15 Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Samenwerkingsovereenkomst met St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein (juli 2012); Anamneselijst; Vergunning voor het gebruiken van een röntgenapparaat; Certificaat om het röntgenapparaat te kunnen gebruiken; Informed consentformulier voor behandeling met Kenacort injectie; Prospectieve risico inventarisatie: over het gebruik van een röntgenapparaat; Een voorbeeld van een huisartsenbrief; Protocol dubbelcheck medicatie; Opleveringsaudit van een ziekenhuishygiënist van 8 oktober Pagina 16 van 16